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关于对《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》公开征求意见的公告
  2018/8/20 15:26:55 来源: 浏览: 1576 字号:【大】【中】【小】  

关于对《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》公开征求意见的公告

 

为贯彻落实国家、省市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见,确保我市深化基本医疗保险支付方式改革工作顺利实施,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,不断提高医保基金使用效率,科学合理确定支付标准,促进医疗卫生资源合理使用市人力资源和社会保障局医疗保险处起草了《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》按照以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则,在调研测算的基础上确定了100个单病种实行按病种付费明确100个单病种的定额付费标准该办法试行期为1年。

根据规范性文件制定程序,现将该办法征求意见稿向社会征求意见,请依据有关法律法规提出修改意见和建议,修改意见请于8月25日前反馈到我处。

联系电话:8010332    邮箱:hdylbx@126.com

传真:3111525

附:《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》(征求意见稿)

邯郸市人力资源和社会保障局医疗保险处

2018年8月10日


邯郸市基本医疗保险按病种付费办法

(试 行)

按照国家人力资源社会保障部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2018〕40号)、河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(冀政办字〔2018〕12号)及我市发改委、人社局、卫计委联合下发《关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(邯发改事费〔2017〕431号)文件精神,为确保我市深化基本医疗保险支付方式改革工作顺利实施,全面推行按病种付费的医保支付方式改革,结合我市实际制定本办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,不断提高医保基金使用效率,科学合理确定支付标准,促进医疗卫生资源合理使用,重点支付“临床必需,安全有效,价格合理”的药品医疗服务和基本服务设施相关费用,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、实施范围

按病种付费方式适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的保障对象,以及我市基本医疗保险有能力开展100个单病种之一的全市县级及以上公立定点医疗机构。

三、病种确定及按病种定额付费标准

(一)按病种收费

按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中,以病种为计价单位向患者收取费用,按病种收费包含患者住院期间发生诊断与治疗的全部费用。

(二)病种确定

按照人社部《按病种付费推荐目录》和《邯郸市发展和改革委员会等三部门关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(邯发改事费〔2017〕431号)文件精神,经测算并征求相关单位意见,确定了100个临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控、费用稳定的单病种及相应的定额付费标准。

(三)按病种定额付费标准

我市按病种付费实行“定额包干”的形式,按照核定的每个病种定额标准付费,由基本医疗保险统筹基金和患者按《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》(〔2014〕91号)、《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(邯政〔2016〕7号)规定的报销比例,分别支付给定点医疗机构(具体病种及付费定额标准详见附件)。

1、按病种定额付费标准包含以患者确诊入院按病种的临床路径标准管理流程接受诊疗,治疗达到临床疗效标准出院整个过程所发生的诊断、化验、检查、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

2、按病种定额付费随物价政策适时调整,一般情况下,一年可适当调整一次。

3、同一病种付费定额标准与医院等级相对应,医院等级划分以发改物价部门核准执行的收费标准作为依据。

4、同一病种医保统筹基金和个人支付的定额标准,与患者参保类型和就诊医院等级相对应,并按照相关的医保政策享受不同待遇。

5、符合生育相关政策的城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院分娩不参照该办法执行,医保基金按照相关政策分别支付。

6、本办法所定按病种定额付费不包括人工器官、人工材料等耗材,即本文附件中的“除外内容”,其所需报销比例按照医保相关文件另行支付。

7、按照“结余留用,超支不补”的原则,医保经办机构按照病种定额标准支付给定点医疗机构,病种定额标准可按发改物价部门核定的收费标准或与定点医疗机构谈判协商确定。实际发生的费用超过定额标准的超支部分由定点医疗机构承担;低于定额标准的,除个人承担的实际费用外,其余费用均由医保基金支付给定点医疗机构,基金结余部分可留用。

8、城乡居民基本医疗保险的参保患者,年度内按病种定额付费支付方式中个人承担的部分费用,与按项目付费方式结算由个人承担的费用合并计算,个人年度累计负担超过城乡居民大病保险起付线的进入大病报销程序。农村建档立卡贫困人口及其它困难群众,按规定的条件与标准享受有关待遇。

9、城镇职工基本医疗保险的参保患者,年度内按病种定额付费方式结算由统筹基金支付的费用,与按项目付费方式结算由统筹基金支付的费用合并计算,统筹基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的部分,由职工大额医疗保险按规定报销。

10、享受公务员医疗补助待遇的参保患者,按病种定额付费方式结算费用中,个人自付部分可进入公务员医疗补助范围,按公务员医疗补助政策给予补助。

四、医保统筹基金管理

  1. 各级医保经办机构信息系统要单独设置按病种定额付费模块,单独结算,按规定提取相关数据,并对定点医疗机构按病种付费年度实际发生费用、定额执行情况、支付情况等进行分类核算统计,为政策执行和调整提供数据支持,对各医院执行按病种付费工作进行经常性的监督管理,年终要对政策执行情况、协议管理情况进行考核。

  2. 每年三月底前从年度统筹基金支出预算总额中单独预留安排按病种付费年度总支出。各级医保经办机构按照付费定额标准、统筹基金支付标准、预计的病例人次以及医院等级等,分别确定城镇职工和城乡居民基本医疗保险按病种付费年度专项支出计划。各级医保经办机构要对各医院的实际业务完成质量单独审核、结算与拨付,专门考核兑现,不占用定点医疗机构按项目付费等其他支付方式的控制指标。

    五、强化医疗服务监管

    各级定点医疗机构应根据本院诊疗实际选择确定本院开展按病种付费的病种,凡能够开展的病种均应实施按病种收付费。定点医疗机构要建立完善病种相关信息公开公示制度,将病种付费标准等相关内容通过电子显示屏、触摸屏等方式在醒目位置公示,接受社会监督。

  1. 定点医疗机构不得推诿符合救治范围的参保对象,不得变相分解住院诊断升级,放宽住院标准,诱导不必要的住院,不得无故终止治疗,缩短住院时间,减少病种临床住院路径或规范化治疗方案中包含的诊疗项目与服务内容,降低服务质量,不得以任何形式转嫁医疗费用(包括转嫁门诊费用),应在住院期间实施的医学检查不得移至入院前治疗,不得让参保患者在本院门诊或外出购药、检查、治疗等,变相增加患者负担。

  2. 实施按病种治疗前,医院要将收付费标准、临床路径和治疗规范、使用耗材限额标准、进入和退出机制等相关信息告知患者。

  3. 按病种付费变异率的控制。凡第一诊断符合按病种付费的患者均应纳入病种定额付费管理,不纳入或中途退出者则计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率,三级、二级定点医疗机构病种的变异率分别不得超过20%、15%(变异率为第一诊断等确定的病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合按病种付费病种总数的比值)。

    六、明确职责分工

  1. 人力资源社会保障部门要加强组织协调,加强对定点医疗机构的管理,强化医疗费用支出的监督检查。各级医保经办机构要严格执行医疗保险按病种付费管理办法,细化完善经办流程,明确考核管理方案,改进协议管理,按照规定及时间向定点医疗机构拨付医疗费用。

  2. 价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管,指导医疗机构不断完善内部价格管理机制。

  3. 卫计部门要加强各病种的临床路径、标准化诊疗方案及诊疗标准操作流程的管理,完善按病种临床路径退出机制,并做好业务技术培训。

  4. 财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理,完善医保基金预算管理制度,加强监督。

    未尽事宜按相关医保政策执行。本办法自发文之日起实施,试行期1年。

    附件:邯郸市医疗保险按病种付费病种目录及定额标准

     


附件:

 

 

 

 

 

 

 

邯郸市医疗保险按病种付费病种目录及定额标准

 

 

 

 

 

 

单位:元

序号

病种编码

病种名称

(主要诊断)

主要操作

计价单位

除外内容

付费标准

省级

市级

县级

1

AS001

三叉神经痛

显微镜下三叉神经根血管减压术

 

15900

13500

 

2

BS003

结节性甲状腺肿

甲状腺部分切除术

单侧

 

13000

11000

9300

3

BS006

甲状腺良性肿瘤

甲状腺部分切除术

单侧

 

14900

12600

 

4

BS008

甲状腺肿瘤

甲状腺腺瘤摘除术

 

12700

10700

9000

5

CS001

原发性急性闭角型青光眼

小梁切除术

 

8000

6800

5700

6

CS002

老年性白内障

白内障超声乳化摘除术

单眼

人工晶体

4400

3700

3100

7

CS003

老年性白内障

白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术

单眼

人工晶体

5100

4300

3600

8

CS005

上睑下垂

上睑提肌缩短上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4000

3400

2900

9

CS006

上睑下垂

额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4100

3500

3000

10

CS007

上睑下垂

颞筋膜悬吊上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4400

3700

3200

11

CS008

单纯性孔源性视网膜脱离

巩膜环扎术

玻璃体切割头、硅胶、膨胀气体、重水、硅油

6500

5500

4700

12

CS010

翼状胬肉

翼状胬肉切除组织移植术

单眼

 

2700

2300

2000

13

DS001

分泌性中耳炎

鼓膜置管术

 

11100

9400

 

14

DS002

慢性化脓性中耳炎

i型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

15

DS003

慢性化脓性中耳炎

经耳内镜i型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

16

DS004

慢性化脓性中耳炎

II型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

17

DS005

慢性化脓性中耳炎

m型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

18

DS006

慢性化脓性中耳炎

IV型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

19

DS007

慢性化脓性中耳炎

V型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

20

DS008

慢性化脓性中耳炎

外耳道鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

21

ES001

慢性扁桃体炎

扁桃体切除术

 

8000

6800

5800

22

ES002

鼻中隔偏曲

经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术

 

8800

7500

6400

23

ES005

喉癌

喉全切除术

气管切开套管

24000

20400

 

24

ES006

喉癌

喉次全切除术

气管切开套管

24000

20400

 

25

FS001

腮腺多形性腺瘤

腮腺浅叶肿物切除术

 

13500

11500

 

26

FS002

腮腺多形性腺瘤

腮腺部分切除术

 

14000

11900

 

27

FS003

唇裂

单侧唇皮下裂修复术

 

6800

5800

4900

28

FS004

唇裂

唇正中裂修复术

唇弓

8700

7400

6300

29

FS005

腭裂

I度腭裂修复术

 

7500

6400

5400

30

FS006

腭裂

II度腭裂修复术

 

7500

6400

5400

31

FS009

下颌骨骨折

口内入路下颌骨骨折切开复位内固定术

单侧

内固定材料

17000

14400

 

32

FS010

下颌前突畸形

下颌升支矢状劈开截骨术

单侧

内固定材料

12800

10800

 

33

FS011

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿切除术

 

8800

7500

6400

34

FS012

鳃源性囊肿

鳃裂囊肿切除术

 

11000

9400

8000

35

GM012

支原体肺炎

 

 

8000

6800

5800

36

GS006

肋骨骨折合并血气胸

经肋间胸腔闭式引流术

 

9100

7700

6500

37

IM008

特发性血小板减少性紫癜-初治ITP成人患者

 

 

 

8000

6800

5800

38

JM005

直肠癌

姑息治疗

吻合器

8400

7100

6000

39

JM010

胃十二指肠溃疡

 

 

6800

5800

4900

40

JM012

轮状病毒肠炎

 

 

3700

3200

2700

41

JS011

急性单纯性阑尾炎

阑尾切除术

 

8000

6800

5800

42

JS014

腹股沟疝

腹股沟疝修补术

修补材料

8500

7200

6100

43

JS015

下肢静脉曲张(双侧)

大隐静脉高位结扎+剥脱术

 

11000

9400

8000

44

JS022

腹股沟疝

无张力腹股沟疝修补术

修补材料

8600

7300

6200

45

JS023

血栓性外痔

血栓性外痔切除术

 

9100

7700

6600

46

JS026

肛裂

肛裂切除术

 

9000

7600

6500

47

JS043

先天性幽门肥厚性狭窄

幽门环肌切开术

 

15600

13300

 

48

JS044

先天性幽门肥厚性狭窄

经腹腔镜幽门环肌切开术

 

15300

13000

 

49

JS046

急性化脓性阑尾炎

阑尾切除术

 

13000

11100

 

50

KS011

尿道下裂

尿道下裂I期成形术

 

9000

7700

6600

51

LS004

精索静脉曲张

精索静脉曲张高位结扎术

 

9900

8400

7100

52

LS006

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜翻转术

单侧

 

7300

6200

5300

53

LS007

隐睾(睾丸可触及)

隐睾下降固定术

单侧

 

11000

9400

 

54

MS001

子宫腺肌病

经腹子宫腺肌病灶切除术

 

17300

14700

 

55

MS002

子宫腺肌病

经腹腔镜子宫腺肌病灶切除术

 

17500

14900

 

56

MS003

卵巢良性肿瘤

经腹单侧卵巢囊肿剥除术

单侧

 

13300

11300

 

57

MS004

卵巢良性肿瘤

经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术

单侧

 

14800

12600

 

58

MS005

卵巢良性肿瘤

经腹单侧卵巢切除术

单侧

 

13800

11700

 

59

MS006

卵巢良性肿瘤

经腹腔镜单侧卵巢切除术

单侧

 

15800

13400

 

60

MS007

输卵管妊娠

经腹单侧输卵管切除术

单侧

 

14400

12200

10000

61

MS008

输卵管妊娠

经腹腔镜单侧输卵管切除术

单侧

 

15000

12800

10900

62

MS009

输卵管妊娠

经腹单侧输卵管开窗术

单侧

 

11400

9700

8300

63

MS010

输卵管妊娠

经腹腔镜单侧输卵管开窗术

单侧

 

17600

15000

12800

64

MS011

子宫平滑肌瘤

经腹全子宫切除术

 

15200

12900

 

65

MS012

子宫平滑肌瘤

经腹腔镜全子宫切除术

 

18200

15500

13200

66

MS013

子宫平滑肌瘤

经阴道全子宫切除术

 

15000

12800

 

67

MS014

子宫平滑肌瘤

经腹子宫次全切除术

 

17700

15100

 

68

MS015

子宫平滑肌瘤

腹腔镜联合阴式全子宫切除术

 

18800

16000

 

69

MS016

子宫平滑肌瘤

经宫腔镜黏膜下肌瘤切除术

 

9500

8000

6800

70

MS017

宫颈癌

经腹腔镜全子宫切除术

 

22500

19100

 

71

MS018

宫颈癌

腹腔镜联合阴式全子宫切除术

 

22500

19100

 

72

MS019

宫颈癌

经腹膜外盆腔淋巴结切除术

 

23000

19600

 

73

MS020

宫颈癌

经腹全子宫切除术

 

22400

19000

 

74

MS021

宫颈癌

经腹广泛性子宫切除术

 

24800

21000

 

75

MS022

宫颈癌

经腹腔镜广泛子宫切除术

 

22000

18700

 

76

OM001

母婴ABO血型不合溶血病

 

 

10600

9000

 

77

PS010

闭合性髌骨骨折

髌骨骨折闭合复位内固定术

内固定材料

15000

12800

 

78

PS011

闭合性髌骨骨折

髌骨骨折切开复位内固定术

内固定材料

15000

12800

 

79

PS012

闭合性尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

单侧

内固定材料

15800

13400

 

80

PS013

闭合性尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折闭合复位内固定术

单侧

内固定材料

15800

13400

11400

81

PS014

闭合性尺桡骨干骨折

尺骨干骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术

单侧

内固定材料

15500

13200

 

82

PS015

闭合性尺桡骨干骨折

桡骨干骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术

单侧

内固定材料

15000

12800

 

83

PS016

闭合性尺桡骨干骨折

尺骨干骨折切开复位髓内针内固定术

单侧

内固定材料

13600

11600

 

84

PS017

闭合性尺桡骨干骨折

桡骨干骨折切开复位髓内针内固定术

单侧

内固定材料

15000

12800

 

85

PS018

闭合性肱骨干骨折

肱骨干骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术

单侧

内固定材料

16700

14200

 

86

PS021

胫腓骨干骨折

胫骨骨折切开复位髓内针内固定术

单侧

内固定材料

15600

13300

 

87

PS024

胫腓骨干骨折

腓骨骨折切开复位髓内针内固定术

单侧

内固定材料

17200

14600

 

88

QM007

乳腺癌

术前新辅助治疗

 

6000

5100

4300

89

QM008

乳腺癌

术后辅助治疗

 

6000

5100

4300

90

QM009

乳腺癌

姑息治疗

 

6900

5900

5000

91

QM010

带状疱疹(不伴有并发症)

 

 

4000

3400

2900

92

QS001

急性乳腺炎

乳房浅表脓肿切开引流术

单侧

 

9200

7800

6600

93

QS002

急性乳腺炎

乳房深部脓肿切开引流术

单侧

 

9200

7800

6600

94

QS003

乳腺良性肿瘤

乳腺肿物切除术

 

6100

5200

4400

95

QS004

乳腺癌

乳腺肿物切除术

 

6100

5200

4400

96

QS005

乳腺癌

乳腺癌根治术(Halsted)

单侧

 

19300

16400

13900

97

QS006

乳腺癌

乳腺癌改良根治术

单侧

 

19800

16800

14300

98

NS001

自然临产阴道分娩

单胎顺产接生

 

收费标准:5200

收费标准:4400

收费标准:3700

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

99

NS002

计划性剖宫产

子宫下段剖宫产术

 

收费标准:12100

收费标准:10300

 

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

100

NS004

胎膜早破(足月)行阴道分娩

单胎顺产接生

 

收费标准:5500

收费标准:4700

收费标准:4000

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

付费标准:城镇职工4000;城乡居民800

 

 



 

关于对《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》公开征求意见的公告

 

为贯彻落实国家、省市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见,确保我市深化基本医疗保险支付方式改革工作顺利实施,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,不断提高医保基金使用效率,科学合理确定支付标准,促进医疗卫生资源合理使用市人力资源和社会保障局医疗保险处起草了《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》按照以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则,在调研测算的基础上确定了100个单病种实行按病种付费明确100个单病种的定额付费标准该办法试行期为1年。

根据规范性文件制定程序,现将该办法征求意见稿向社会征求意见,请依据有关法律法规提出修改意见和建议,修改意见请于8月25日前反馈到我处。

联系电话:8010332    邮箱:hdylbx@126.com

传真:3111525

附:《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法(试行)》(征求意见稿)

邯郸市人力资源和社会保障局医疗保险处

2018年8月10日


邯郸市基本医疗保险按病种付费办法

(试 行)

按照国家人力资源社会保障部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2018〕40号)、河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(冀政办字〔2018〕12号)及我市发改委、人社局、卫计委联合下发《关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(邯发改事费〔2017〕431号)文件精神,为确保我市深化基本医疗保险支付方式改革工作顺利实施,全面推行按病种付费的医保支付方式改革,结合我市实际制定本办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,不断提高医保基金使用效率,科学合理确定支付标准,促进医疗卫生资源合理使用,重点支付“临床必需,安全有效,价格合理”的药品医疗服务和基本服务设施相关费用,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、实施范围

按病种付费方式适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的保障对象,以及我市基本医疗保险有能力开展100个单病种之一的全市县级及以上公立定点医疗机构。

三、病种确定及按病种定额付费标准

(一)按病种收费

按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中,以病种为计价单位向患者收取费用,按病种收费包含患者住院期间发生诊断与治疗的全部费用。

(二)病种确定

按照人社部《按病种付费推荐目录》和《邯郸市发展和改革委员会等三部门关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》(邯发改事费〔2017〕431号)文件精神,经测算并征求相关单位意见,确定了100个临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控、费用稳定的单病种及相应的定额付费标准。

(三)按病种定额付费标准

我市按病种付费实行“定额包干”的形式,按照核定的每个病种定额标准付费,由基本医疗保险统筹基金和患者按《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》(〔2014〕91号)、《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(邯政〔2016〕7号)规定的报销比例,分别支付给定点医疗机构(具体病种及付费定额标准详见附件)。

1、按病种定额付费标准包含以患者确诊入院按病种的临床路径标准管理流程接受诊疗,治疗达到临床疗效标准出院整个过程所发生的诊断、化验、检查、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

2、按病种定额付费随物价政策适时调整,一般情况下,一年可适当调整一次。

3、同一病种付费定额标准与医院等级相对应,医院等级划分以发改物价部门核准执行的收费标准作为依据。

4、同一病种医保统筹基金和个人支付的定额标准,与患者参保类型和就诊医院等级相对应,并按照相关的医保政策享受不同待遇。

5、符合生育相关政策的城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院分娩不参照该办法执行,医保基金按照相关政策分别支付。

6、本办法所定按病种定额付费不包括人工器官、人工材料等耗材,即本文附件中的“除外内容”,其所需报销比例按照医保相关文件另行支付。

7、按照“结余留用,超支不补”的原则,医保经办机构按照病种定额标准支付给定点医疗机构,病种定额标准可按发改物价部门核定的收费标准或与定点医疗机构谈判协商确定。实际发生的费用超过定额标准的超支部分由定点医疗机构承担;低于定额标准的,除个人承担的实际费用外,其余费用均由医保基金支付给定点医疗机构,基金结余部分可留用。

8、城乡居民基本医疗保险的参保患者,年度内按病种定额付费支付方式中个人承担的部分费用,与按项目付费方式结算由个人承担的费用合并计算,个人年度累计负担超过城乡居民大病保险起付线的进入大病报销程序。农村建档立卡贫困人口及其它困难群众,按规定的条件与标准享受有关待遇。

9、城镇职工基本医疗保险的参保患者,年度内按病种定额付费方式结算由统筹基金支付的费用,与按项目付费方式结算由统筹基金支付的费用合并计算,统筹基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的部分,由职工大额医疗保险按规定报销。

10、享受公务员医疗补助待遇的参保患者,按病种定额付费方式结算费用中,个人自付部分可进入公务员医疗补助范围,按公务员医疗补助政策给予补助。

四、医保统筹基金管理

  1. 各级医保经办机构信息系统要单独设置按病种定额付费模块,单独结算,按规定提取相关数据,并对定点医疗机构按病种付费年度实际发生费用、定额执行情况、支付情况等进行分类核算统计,为政策执行和调整提供数据支持,对各医院执行按病种付费工作进行经常性的监督管理,年终要对政策执行情况、协议管理情况进行考核。

  2. 每年三月底前从年度统筹基金支出预算总额中单独预留安排按病种付费年度总支出。各级医保经办机构按照付费定额标准、统筹基金支付标准、预计的病例人次以及医院等级等,分别确定城镇职工和城乡居民基本医疗保险按病种付费年度专项支出计划。各级医保经办机构要对各医院的实际业务完成质量单独审核、结算与拨付,专门考核兑现,不占用定点医疗机构按项目付费等其他支付方式的控制指标。

    五、强化医疗服务监管

    各级定点医疗机构应根据本院诊疗实际选择确定本院开展按病种付费的病种,凡能够开展的病种均应实施按病种收付费。定点医疗机构要建立完善病种相关信息公开公示制度,将病种付费标准等相关内容通过电子显示屏、触摸屏等方式在醒目位置公示,接受社会监督。

  1. 定点医疗机构不得推诿符合救治范围的参保对象,不得变相分解住院诊断升级,放宽住院标准,诱导不必要的住院,不得无故终止治疗,缩短住院时间,减少病种临床住院路径或规范化治疗方案中包含的诊疗项目与服务内容,降低服务质量,不得以任何形式转嫁医疗费用(包括转嫁门诊费用),应在住院期间实施的医学检查不得移至入院前治疗,不得让参保患者在本院门诊或外出购药、检查、治疗等,变相增加患者负担。

  2. 实施按病种治疗前,医院要将收付费标准、临床路径和治疗规范、使用耗材限额标准、进入和退出机制等相关信息告知患者。

  3. 按病种付费变异率的控制。凡第一诊断符合按病种付费的患者均应纳入病种定额付费管理,不纳入或中途退出者则计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率,三级、二级定点医疗机构病种的变异率分别不得超过20%、15%(变异率为第一诊断等确定的病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合按病种付费病种总数的比值)。

    六、明确职责分工

  1. 人力资源社会保障部门要加强组织协调,加强对定点医疗机构的管理,强化医疗费用支出的监督检查。各级医保经办机构要严格执行医疗保险按病种付费管理办法,细化完善经办流程,明确考核管理方案,改进协议管理,按照规定及时间向定点医疗机构拨付医疗费用。

  2. 价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管,指导医疗机构不断完善内部价格管理机制。

  3. 卫计部门要加强各病种的临床路径、标准化诊疗方案及诊疗标准操作流程的管理,完善按病种临床路径退出机制,并做好业务技术培训。

  4. 财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理,完善医保基金预算管理制度,加强监督。

    未尽事宜按相关医保政策执行。本办法自发文之日起实施,试行期1年。

    附件:邯郸市医疗保险按病种付费病种目录及定额标准

     


附件:

 

 

 

 

 

 

 

邯郸市医疗保险按病种付费病种目录及定额标准

 

 

 

 

 

 

单位:元

序号

病种编码

病种名称

(主要诊断)

主要操作

计价单位

除外内容

付费标准

省级

市级

县级

1

AS001

三叉神经痛

显微镜下三叉神经根血管减压术

 

15900

13500

 

2

BS003

结节性甲状腺肿

甲状腺部分切除术

单侧

 

13000

11000

9300

3

BS006

甲状腺良性肿瘤

甲状腺部分切除术

单侧

 

14900

12600

 

4

BS008

甲状腺肿瘤

甲状腺腺瘤摘除术

 

12700

10700

9000

5

CS001

原发性急性闭角型青光眼

小梁切除术

 

8000

6800

5700

6

CS002

老年性白内障

白内障超声乳化摘除术

单眼

人工晶体

4400

3700

3100

7

CS003

老年性白内障

白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术

单眼

人工晶体

5100

4300

3600

8

CS005

上睑下垂

上睑提肌缩短上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4000

3400

2900

9

CS006

上睑下垂

额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4100

3500

3000

10

CS007

上睑下垂

颞筋膜悬吊上睑下垂矫正术

单眼

特殊悬吊材料

4400

3700

3200

11

CS008

单纯性孔源性视网膜脱离

巩膜环扎术

玻璃体切割头、硅胶、膨胀气体、重水、硅油

6500

5500

4700

12

CS010

翼状胬肉

翼状胬肉切除组织移植术

单眼

 

2700

2300

2000

13

DS001

分泌性中耳炎

鼓膜置管术

 

11100

9400

 

14

DS002

慢性化脓性中耳炎

i型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

15

DS003

慢性化脓性中耳炎

经耳内镜i型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

16

DS004

慢性化脓性中耳炎

II型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

17

DS005

慢性化脓性中耳炎

m型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

18

DS006

慢性化脓性中耳炎

IV型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

19

DS007

慢性化脓性中耳炎

V型鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

20

DS008

慢性化脓性中耳炎

外耳道鼓室成形术

单侧

修补材料

14000

11900

 

21

ES001

慢性扁桃体炎

扁桃体切除术

 

8000

6800

5800

22

ES002

鼻中隔偏曲

经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术

 

8800

7500

6400

23

ES005

喉癌

喉全切除术

气管切开套管

24000

20400

 

24

ES006

喉癌

喉次全切除术

气管切开套管

24000

20400

 

25

FS001

腮腺多形性腺瘤

腮腺浅叶肿物切除术

 

13500

11500

 

26

FS002

腮腺多形性腺瘤

腮腺部分切除术

 

14000

11900

 

27

FS003

唇裂

单侧唇皮下裂修复术

 

6800

5800

4900

28

FS004

唇裂

唇正中裂修复术

唇弓

8700

7400

6300

29

FS005

腭裂

I度腭裂修复术

 

7500

6400

5400

30

FS006

腭裂

II度腭裂修复术

 

7500

6400

5400

31

FS009

下颌骨骨折

口内入路下颌骨骨折切开复位内固定术

单侧

内固定材料

17000

14400

 

32

FS010

下颌前突畸形

下颌升支矢状劈开截骨术

单侧

内固定材料

12800

10800

 

33

FS011

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿切除术

 

8800

7500

6400

34

FS012

鳃源性囊肿

鳃裂囊肿切除术

 

11000

9400

8000

35

GM012

支原体肺炎

 

 

8000

6800

5800

36

GS006

肋骨骨折合并血气胸

经肋间胸腔闭式引流术

 

9100

7700

6500

37

IM008

特发性血小板减少性紫癜-初治ITP成人患者

 

 

 

8000

6800

5800

38

JM005

直肠癌

姑息治疗

吻合器

8400

7100

6000

39

JM010

胃十二指肠溃疡

 

 

6800

5800

4900

40

JM012

轮状病毒肠炎

 

 

3700

3200

2700

41

JS011

急性单纯性阑尾炎

阑尾切除术

 

8000

6800

5800

42

JS014

腹股沟疝

腹股沟疝修补术

修补材料

8500

7200

6100

43

JS015

下肢静脉曲张(双侧)

大隐静脉高位结扎+剥脱术

 

11000

9400

8000

44

JS022

腹股沟疝

无张力腹股沟疝修补术

修补材料

8600

7300

6200

45

JS023

血栓性外痔

血栓性外痔切除术

 

9100

7700

6600

46

JS026

肛裂

肛裂切除术

 

9000

7600

6500

47