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关于印发《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》的通知
  2018/5/21 16:55:31 来源: 浏览: 1451 字号:【大】【中】【小】  

 

关于印发《河北省工伤保险

 

省级统筹业务经办规程(暂行)》的通知

 

各市(含定州、辛集市)人力资源和社会保障局:

现将修订后的《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》(以下简称《经办规程》)印发给你们,并提出如下要求,请认真贯彻落实。

一、严格执行《经办规程》修订全省统一的《经办规程,对于加强风险管控、规范经办行为、提服务水平具有重要意义。各级人社部门和经办机构切实提高认识,加强领导,高度重视《经办规程》的落实工作。要清理废止与《经办规程》不符合的规定办法,不得增设工作环节或增加审核材料,确保办理依据、办理程序和办理结果的全省统一。

二、强化经办风险管控各级经办机构要不折不扣地落实《经办规程》的各项规定和要求,明确经办岗位职责、权限和服务标准,强化考核监督措施,健全风险防控机制。要严格落实信息系统授权管理、安全防护和信息保密制度,按规定程序进行信息录入、修改、导出、履行相关审批手续、留存档案资料。严禁在信息系统外经办业务、传递数据。

三、经办服务水平各地要结合实施《经办规程》,以信息化建设为抓手,夯实经办管理基础,进一步推进经办管理服务的制度化、规范化、标准化建设,不断提升经办执行力和服务水平,更好地为参保对象提供优质高效便捷的服务。省社保局在全省范围内适时组织开展《经办规程》落实情况督导检查

四、加强经办业务培训。各级经办机构要按照《经办规程》的要求和经办业务需求不断充实专业人员,完善经办服务设施设区市经办机构今年把《经办规程》的培训摆上重要工作日程,对所辖县(市、区)经办机构工作人员轮训一遍准确把握《经办规程》的各项规定、流程和要求,树立依法经办的意识

五、密切关注《经办规程》执行情况。各设区市经办机构要建立联系人制度,及时掌握了解《经办规程》的执行情况,及时研究、解决经办工作中出现的新情况、新问题。重要情况和重大问题请及时向省社保局反馈。

         

          河北省人力资源和社会保障厅

               2018 4  3

 

 

河北省工伤保险省级统筹

业务经办规程(暂行)

 

 

第一章        

第二章    参保登记

第三章     费率管理

第四章     申报核定

第五章     征缴管理

第六章     协议机构管理

第七章     享受资格确认

第八章     医疗(康复)待遇审核

第九章     伤残(亡)待遇审核

第十章     预防费管理

第十一章   基金财务

第十二章   稽核监督

第十三章   信息管理

第十四章   统计精算

第十五章  权益记录

第十六章   统筹管理

第十七章       

第一章    

第一条  为做好全省工伤保险省级统筹经办管理服务工作,统一规范业务经办流程,加强经办风险管控,根据《河北省工伤保险实施办法》(河北省人民政府令[2011]第21号)、人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)等规定,制定本规程。

第二条  本规程适用于经办工伤保险省级统筹(以下简称“省级统筹”)业务的我省各级工伤保险经办机构(以下简称“经办机构”)以及参保单位、工伤医疗(康复)和辅助器具配置协议服务机构(以下简称“协议机构”)、受经办机构委托开展工伤保险服务的金融机构等。

第三条  省级统筹经办业务包括参保登记、费率管理、申报核定、征缴管理协议机构管理、享受资格确认、医疗(康复)待遇审核、伤残(亡)待遇审核、预防费审核、基金财务、稽核内控、信息管理、统计精算、权益记录、档案管理、统筹管理等内容。

本规程按上述内容划分为登记征缴、待遇核定、财务、统计、稽核、信息、档案等业务环节。

第四条  省级统筹经办业务采用全省统一管理模式

省经办机构负责统筹管理、组织指导、考核监督全省业务经办工作;制定全省业务经办、稽核内控等管理制度;会同省财政部门制定基金预算、核算和财务管理办法;委托设区市(包括省本级和省直管县,下同)经办管理相关业务

设区市经办机构按本规程规定负责组织实施、管理监督、考核本地区经办工作;负责本地区费率浮动管理、协议机构管理、待遇核定管理、基金收支管理工作;编制、汇总、上报本地区基金财务统计报表;负责个人权益记录管理、数据管理和应用分析等工作。

市、区级经办机构(以下简称“县经办机构”)负责本级参保登记、申报核定、征缴管理、待遇核定与支付工作;负责编制、上报本级基金财务和统计报表;负责享受资格确认权益记录、稽核内控、咨询、查询和举报受理等工作(包括本级和设区市经办机构经办本级业务)。

第五条  工伤保险基金实行收支两条线管理。工伤保险费由经办机构征收并按月上解设区市经办机构收入户后缴存同级财政专户;设区市经办机构按基金支出预算,按将所需款项下拨县经办机构

第六条  省级统筹业务实行自然年度核算。核算以人民币为记账本位币,“元”为金额单位,元以下记至角分。

经办机构每月按全省统一业务时序经办业务:每月最后2日为月末处理期,其余所有工作日为业务期,办理各种业务。每个工作日均可办理参保登记、人员增减业务,本月申报后发生的人员增减业务汇总反映在最近月申报中。

  使用统一的工伤保险省级统筹信息管理系统(以下简称“信息系统”),业务数据省级集中管理,信息系统设立业务台账体系,适用多险种公共业务统一经办,与社会保险公共业务信息平台(以下简称“信息平台”)连接进行数据比对,具备大数据分析应用

第八条  经办机构各业务环节设置初审、复核、审批业务岗位,业务岗位间具备互斥约束功能,一人不能同时操作同一项业务的初审、复核和审批业务,可以一人多岗或一岗多责,实行经办风险岗位控制。

初审岗位负责业务受理、资料核对、信息录入、结果反馈、立卷归档。主要审核申报材料是否符合规定,对资料不全或不符合规定的,应一次性告知需要补充更正的资料或不予受理的理由;报表项目填写是否准确,签章是否正确,涂改处是否加盖经手人签章;与信息平台比对相关数据,初审后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认,连同相关材料转复核岗。

复核岗位负责资料复核、业务复核、月末结算、统计报表主要审核签章的信息录入岗人员是否与信息系统操作人员一致,初审岗操作是否准确、规范;纸质材料与信息系统数据是否一致,初审结果是否符合相关规定;复核后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认,按规定转审批岗履行审批手续;每月初三个工作日内将上月业务结算的收支数据和相关资料转财务环节,并按月对账。

第二章  参保登记

    参保登记包括工伤保险登记、变更登记、注销登记、人员登记管和项目参保等内容。

第九条  用人单位自成立之日起三十日内,按照属地管理原则,向当地经办机构申请办理工伤保险登记。

用人单位异地分支机构具备法人资格的,可以单独办理工伤保险登记。

    用人单位跨统筹地区参加工伤保险的,应提供在注册地经办机构是否参保的材料。

    第十条  用人单位办理工伤保险登记时,填《社会保险登记表》(表2-1),提供营业执机构编制管理机关批准成立单位的文件、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书组织机构统一代码证书(以下简称“营业执照或证书”)登记征缴环节审核原件并留存复印件

对于实行“多证合一”的,通过信息平台核实单位名称、统一社会信用代码、法定代表人、注册类型、成立日期、变更事项、开户银行、地址及联系方式等信息

资料齐全的予以受理,登记征缴环节自收到登记申请之日起十五个工作日内审核完毕。经初审、复核、审批后(以下简称“审批后”均为经过初审、复核、审批管理业务)录入信息系统并将相关资料归档转待遇支付环节进行初次费率核定审批后未通过的,说明理由并退回资料

第十  新参保单位应自用工之日起三十日内为其职工办理工伤保险参保手续,提供职工姓名、公民身份号码(社会保障号码)、联系地址等职工信息,《参加工伤保险人员增减名册》(表2-2)并提供以下资料:

   (一)居民身份证复印件(本规程规定的由参保单位提供的个人材料,由用人单位负责审核原件并在复印件加盖单位公章,下同);

   (二)劳动合同等用工(人事)手续(办理相关业务需要时提供,下同)

   (三)境外人员提供在国内就业或居住的有效证件

受理参保单位申报即时办理,将通过审的参保人员信息录入或导入信息系统参保生效时间录入信息系统时间为准;使用网报系统通过审核的,以网报提交信息系统时间为准。打印《参加工伤保险人员登记核定名册》(表2-3反馈参保单位相关资料归档。

本国公民按照公民身份号码、境外人员按照《外国人社会保障号码编制规则》建立个人社会保障号码,与参保人员建立工伤保险关系 

对已办理退休手续、领取基本养老保险待遇的人员,用人单位不再为其办理工伤保险参保登记。对达到或超过法定退休年龄的人员办理参保登记,需提供延期退休手续等材料。

第十  《社会保险登记表》(表2-1)中登记信息发生变更的,参保单位应于三十日内向登记征缴环节申请办理变更手续,填《社会保险变更登记表》(表2-4),登记征缴环节审批后,按变更内容修改相关信息,相关资料归档

    第十  参保单位用工情况发生变化的,应于5个工作日内申报增减变化情况,填《参加工伤保险人员增减名册》(表2-2),并按增、减情形分别提供以下资料:

    (一)增加情形:

    1.居民身份证复印件;

    2.劳动合同等用工(人事)手续

    3.境外人员提供在国内就业或居住的有效证件

    其中属于使用外单位在册不在岗职工(含企事业单位停薪留职人员、未达到法定退休年龄人员、下岗待岗人员及经营性停产放长假等人员)在本单位从事临时劳动、存在多重劳动关系参保的,提供劳动协议或事实劳动关系的材料。

  对已领取一次性医疗补助金的5-10级工伤职工,原单位不再办理该类人员增加业务。

    (二)减少情形:

    1.解除或终止劳动(人事)关系:劳动合同到期、开除、辞退、辞职、应征入伍等相关资料;

.退休:退休审核(审批)资料;

.死亡:居民死亡医学证明书或其他死亡材料

经审核符合规定的,在信息系统中做相应处理审批表单反馈参保单位,相关资料归档;未通过审核的,反馈参保单位。

工伤职工在停工留薪期满、做出伤残鉴定结论之前,除达到法定退休年龄情形的,参保单位不得办理该类参保人员减少业务。

第十  参保人员信息需要变更的,填《参保人员信息变更申请表》(表2-5),提供相关材料,报设区市经办机构登记征缴环节审后予以变更相关资料归档。

    第十  参保单位发生下列情形之一的,于30日内填《社会保险注销登记表》(表2-6),登记征缴环节审批后为其办理工伤保险注销登记手续:

   (一)营业执照或证书被注销或吊销;

  (二)被批准解散、撤销、合并、破产、终止;

  (三)国家法律、法规规定的其他情形。

    第十  参保单位办理注销登记时,根据注销类型分别提供以下资料:

    (一)注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书

    (二)批准解散、撤销、终止或合并的有关文件

    资料齐全的予以受理,通过信息系统检索单位欠费信息,对存在欠费的,须先缴清欠费及滞纳金等,再行办理注销登记;对没有欠费或欠费经批准核销的,办理注销登记,相关资料归档。

    未按规定对欠费进行处理的,不得进行工伤保险注销登记,经办机构将单位登记信息封存、职工信息另行管理。

   第十  铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程和房屋建筑、市政基础设施工程可按我省规定以建设项目或项目标段为单位(以下简称“建设项目”),优先在项目所在地参加工伤保险(以下简称“项目参保”),由项目所在地经办机构出具《施工项目工伤保险参保证明》(表2-7)(以下简称“参保证明”)。办理参保证明需提供如下材料:

(一)《中标通知书》或《承接工程通知书》等材料;

(二)经主管部门备案的《建筑工程施工合同》等材料;

(三)已经开工的提供开工通知书;

(四)建设项目转包、分包或劳务分包的,提供转包合同、分包合同或劳务分包合同。

资料齐全的予以受理,及时审核、当日办结。缴纳工伤保险费后,登记征缴环节出具参保证明(一式三份,经办机构留一份,单位留两份)审批后未通过的,说明理由并退回资料 

第十八条  施工项目总承包单位或项目标段合同承建单位(以下简称“承建单位”)应依法与职工签订劳动合同,督促工程承包单位、劳务分包单位建立职工花名册、考勤记录、工资发放表等台账,并到经办机构备案,对全部施工人员实行动态实名制管理,将人员增减变化情况及时报送经办机构。

承建单位在办理参保证明后,又将工程转包、分包或者劳务分包的,应及时向经办机构备案。

第十九条  参保证明中的工伤保险生效时间和终止时间以承建单位提交的施工合同的开工、完工时间为准。办理参保证明时已经开工的,生效时间为办理参保证明的次日;晚于施工合同的开工时间开工的,经办机构可以根据承建单位提供的开工报告书上的开工时间为准,保险终止时间可根据原工期向后顺延。经办机构应向承建单位出具《项目参保工期变更参保证明》(表2-8)。

承建单位因追加工程量、拆迁问题、发包方过失、天气影响或其他不可抗力导致建设项目拖延的,应持“工程延期施工报告”,提前向经办机构申报备案,变更项目竣工时间,经办机构审批后出具《项目参保工期变更参保证明》(表2-8)(一式三份,经办机构留一份,单位留两份)

第二十条  经办机构应当设立项目参保专门窗口,提供一站式服务,对项目参保实行动态实名制管理。

按照经办机构制定的统一式样,承建单位须在施工现场公示建设项目参加工伤保险情况,有条件的可在网上提供查询。

第三章  费率管理

    费率管理包括初次费率核定、费率浮动核定、费率浮动管理等内容。

    第二十  省经办机构根据国家和我省费率管理规定,按照“以支定收、收支平衡”的原则,制定全省费率管理办法,指导管理全省费率浮动核定工作,建立费率浮动跟踪和基金收支运行预警机制,适时向省社会保险行政部门提出调整行业基准费率具体标准的意见。

    设区市经办机构按照全省统一的费率管理办法,根据本地工伤保险基金收支状况,提出本地区参保单位费率浮动方案,报省经办机构备案

    第二十  新参保单位在参保登记后5个工作日内,到登记地经办机构待遇核定环节进行初次参保缴费费率(以下简称“初次费率”)的核定,提供以下证件和资料:

    (一)《社会保险登记》(表2-1);

(二)营业执照或证书

    待遇核定环节根据参保单位上述材料中登记的主要业务经营(服务)范围,确定其行业类别,通过信息系统核定初次费率,经审批后将《工伤保险初次费率核定表》(表3-1)(一式三份)一份反馈参保单位,一份转登记征缴环节,一份归档。

    第二十  设区市经办机构待遇核定环节根据参保单位一定期限内工伤保险费使用情况、工伤发生率、职业病危害程度等因素以及一到四级伤残人数、因工死亡人数等费率浮动辅助指标,通过信息系统确定参保单位费率浮动情况,审批通知县经办机构打印《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-2)一式两份,告知参保单位。

第二十  参保单位对费率浮动结果有异议的,于收到《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-2)5个工作日内,填报《工伤保险费率重新核定申请表》(表3-3),并提供相关材料,由参保地经办机构上报设区市待遇核定环节5个工作日内出具重新核定结论。

第二十  本年度费率浮动调整工作完成前参保单位暂按原费率申报缴费;完成后,参保单位按浮动后的费率执行,参保地经办机构打印《工伤保险费率浮动(重核)明细表》(表3-4)和《工伤保险费率浮动汇总表》(表3-5)整理归档;费率浮动调整工作结束次月,对之前的申报缴费额进行调整,将调整额填写在当月工伤保险费申报表中。

二十六  各类建设项目可以项目或标段为单位,按照项目或标段的建筑安装工程费(或工程合同价)的一定比例参保缴费;对人工成本占比较低的建设项目,可按照人工成本乘以行业基准费率的方式计算工伤保险费。具体费率标准按照我省规定执行。

第四章  申报核定

    申报核定包括参保单位申报缴费工资基数参保人员情况,经办机构核定缴费基数、缴费人员应缴额等内容。

    二十七  参保单位于每年登记征缴环节申报本单位上年度工资情况,填报《工伤保险参保单位__年度工资申报表》(表4-1)、《工伤保险参保职工__年度工资申报明细表》(表4-2),并提供如下资料:

    (一)上年度劳动工资统计报表;

    (二)上年度财务报表;

    (三)上年度职工工资发放明细表或工资审批方案

    二十八  我省上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资(以下简称“社平工资”)公布次月进行本年度初始缴费基数核定工作。

    登记征缴环节根据参保单位申报的上年度工资信息和职工工资明细,确定本年度参保单位初始缴费基数和参保职工缴费工资基数。

    核定单位参保职工人数以上年度末职工人数为准;职工个人以本人上年月平均工资为缴费基数,以社平工资的60%为最低限额;参保单位以全部职工上一年度的工资总额为缴费基数,低于参保职工个人缴费基数之和的,以参保职工个人缴费基数之和作为参保单位缴费基数。

二十九  进行本年度初始缴费基数核定时,须将年内已经完成的各个月份申报核定缴费进行调整。登记征缴环节将《__年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表》(表4-3)和《__年度工伤保险缴费基数调整明细表》(表4-4)反馈参保单位。

参保单位无异议的,须将《__年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表》(表4-3)中调整后的补缴(退还)额填报在当月《工伤保险费申报表》(表4-5),须在备注栏内注明调整期间,并将相关调整补差额录入信息系统。审批相关资料归档

参保单位有异议的,须在收到上述两表后及时与登记征缴环节进行核实,并提供相关材料。

第三十条  本年度初始缴费基数核定之前,参保单位上年度工资总额已经确定的,可按新的缴费基数申报;上年度工资总额未确定的,暂按原缴费基数申报缴费涉及上年度社平工资的,暂按最近年度社平工资核定。

本年度初始缴费基数核定完成后,参保单位按核定的缴费基数申报缴费。参保人员发生增减变化时,应根据人员增减和工资变化情况进行月缴费基数核定。

    当月缴费基数=上月缴费基数+新增参保人员月缴费基数-减少参保人员月缴费基数。

    第三十  工伤保险费实行按月申报制度。参保单位于每月业务期内填报《工伤保险费申报表》(表4-5),申报本期内参保人员增减变化(须含上月申报后发生的业务)、应缴额,登记征缴环节应及时审核。因特殊情况不能及时审核的,应于收到申报材料3日内审核完毕。

    第三十  登记征缴环节根据参保单位申报的缴费基数和人员增减变化情况核定缴费人数、缴费基数和应缴额,审批后打印《工伤保险费核定表》(表4-6)(一式三份,参保单位登记征缴财务环节各一份)、《参加工伤保险人员增减核定明细表》(表4-7)(一式份,参保单位登记征缴环节各一份)相关资料归档

    第三十  参保单位未按规定申报应缴额的,登记征缴环节通过信息系统检索未申报单位,由信息系统核定暂按该单位上月缴费数额的110%确定逾期应缴额,打印《工伤保险费逾期应缴额通知单》(表4-8)(一式三份,参保单位登记征缴财务环节各一份),审批告知参保单位,将相关资料归档。用人单位补办申报手续时,对补办期间的缴费应在后续正常申报缴费中据实处理。

    第三十  参保单位未如实申报被查实的,涉及重新核定应缴额的,登记征缴环节须按照相关机构或部门出具的处理结论据实处理。

    三十五  参保单位因不可抗力,不能按期办理申报的,可按规定办理延期申报业务;不可抗力情形消除后,应当立即向经办机构报告,并及时补缴。

三十六  月末处理期,登记征缴环节通过信息系统生成并打印《工伤保险费核定明细表》(表4-9)归档。

第五章  征缴管理

    征缴管理包括工伤保险费征缴、缴费结算和欠费管理。

    三十七  参保单位缴费基数核定后,依据《工伤保险费核定表》(表4-6)或《工伤保险费逾期应缴额通知单》(表4-8),当月完成缴费。

    缴费到账后,财务环节及时做到账处理,由信息系统自动生成《工伤保险费实缴清单》(表5-1),每月与登记征缴环节对账

    三十八  业务期结束后,登记征缴环节向申报后未及时足额缴费的参保单位发出《工伤保险费催缴通知书》(表5-2),对逾期仍未足额缴的,建立欠费台账,转入欠费管,信息系统按规定自动生成滞纳金。

三十九  登记征缴环节根据欠费台账,生成《工伤保险费还欠通知单》(表5-3),5个工作日内向欠费单位发出限期补缴通知,责令其在收到通知后5个工作日内补缴,同时告知其逾期仍未缴纳的,将《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》予以处理。

第四十条  用人单位欠费期间发生工伤的职工,在用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后次月起,由基金支付新发生的费用。

破产单位无法完全清偿的欠费,登记征缴环节受理单位破产清算组提出的申请,按规定提请核销处理,相关资料存档

    四十  参保单位应按月将缴费情况告知职工个人,每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所显著位置公布本单位全年缴费情况,接受职工监督。

第四十二条  项目参保一般应由承建单位按照劳动雇佣关系一次性代缴本项目工伤保险费,覆盖项目使用的所有职工,包括专业承包单位、劳务分包单位使用的农民工。经办机构根据建设项目类型、工程总造价(或人工成本)与缴费比例征收工伤保险费。

承建单位因建设工程量追加等原因导致建设项目延期的,应提供主管部门批准的追加工程造价证明材料,补缴工伤保险费。

第四十三条  建设项目在开工前取消的,或者承建单位失去承包资格的,可以向经办机构申请退还已缴纳的工伤保险费。申请退费时应当提供以下材料:

1. 承建单位申请退费说明;

2. 缴费发票原件;

3. 参保证明原件(两份);

4. 发包单位的确认材料;

5. 通过主管部门审核的项目,还应提供主管部门的确认材料;

6. 法律、行政法规规定的其他材料。

第六章  协议机构管理

    协议机构管理包括协议申请、协议签订、协议履行、监督管理、协议考核、协议解除(终止、暂停)等内容。

四十四  省经办机构负责制定全省统一的协议机构管理办法和服务协议范本;统筹管理全省协议服务资源,对全省协议机构管理工作进行指导和监督;签订省本级服务协议

设区市经办机构负责与辖区内符合条件的服务机构签订服务协议,对所辖区域内所有协议机构(含省本级协议机构)进行定期检查监督管理

县经办机构负责对本辖区内的协议机构进行日常管理。

四十五  申请签订服务协议的机构需提供以下材料:

(一)书面申请:主要内容包括服务机构简介、与工伤相关主要科室的上年度收支情况和门诊、住院诊疗服务情况服务能力说明信息系统建设情况等;

(二)《工伤保险协议服务机构申请表》(6-1

(三)营业执照复印件,医疗、康复、辅助器具机构执业许可证复印件,医疗机构等级证书复印件,解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件;

(四)《工伤保险医疗、康复机构主要科室设置一览表6-2

对于续签协议的,可只填报《工伤保险协议服务机构申请表》(6-1

申请材料齐全、符合条件的服务机构按照相关规定签署服务协议;申请材料不齐全的,应当一次性告知申请机构需要补正的材料及时限;不符合条件的,不予受理。

    四十六  各级经办机构按照协议约定,加强对协议机构的管理、培训、咨询等服务;完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向协议机构拨付费用;采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式,对协议机构履约情况进行检查;现场检查需填写《工伤保险协议服务机构现场核查情况记录表6-3)。

四十七  协议机构要明确专门部门并配备专(兼)职人员负责工伤保险工作,建立健全内部管理制度,做好工伤保险政策法规的宣传和培训。

协议医疗机构严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准(以下简称“三目录”。工伤保险诊疗项目目录、住院服务标准在未出台相关规定前,暂按城镇职工医疗保险的有关规定执行),做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;协议康复机构应严格执行工伤康复服务项目、工伤康复服务规范(以下简称“康复项目和规范”);按照协议约定按时提交工伤职工费用结算清单配合经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关医学材料。

协议辅助器具配置机构要严格按照辅助器配置标准进行配置,要建立产品质量承诺和跟踪服务制度。

第四十八条  各级经办机构逐步实现对协议机构联网管理、智能辅助审核、费用直接结算、系统实时监控。 

经办机构对协议机构实行积分管理,每个结算年度初始分值为12分。经办机构根据日常考核情况,扣除相应的分值。扣分在结算年度内累加计算,年终考核完毕后清零每月结算时预留费用总额的10%作为履约保证金考核办法由省经办机构另行制定。

四十九  根据日常检查考核和年终考核情况,查实协议机构存在违约行为的,经办机构出具《工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书》6-4)通知对方,采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理

对暂停服务协议的协议机构,自书面通知之日起不得再接受工伤职工治疗;暂停期满,由经办机构对其整改情况验收合格后,书面通知其恢复并继续履行服务协议。

对违约行为严重的协议机构,解除协议;涉嫌违法的,经办机构应提请同级社会保险行政部门依法查处,构成犯罪的依法追究刑事责任,并列入征信“黑名单”,永久取消协议服务资质。

十条  协议期满,经办机构或协议机构对服务协议内容提出异议的,双方可就续签事宜进行协商,协商一致后再续签新协议。协议双方未提出异议的,原协议继续有效。

    

第七章  享受资格确认

    享受资格确认包括各项工伤待遇享受资格确认、工亡职工供养亲属抚恤金享受资格确认、生存状况调查认证等内容。

    第五十  职工发生事故伤害,参保单位应及时报告经办机构可通过信息系统与社会保险行政部门工伤认定环节共享事故报告信息

    五十二  职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病,经社会保险行政部门认定工伤后,参保单位到待遇核定环节为工伤职工申领相关待遇时,须先进行享受待遇资格确认,填报《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1),并提供以下资料:

    (一)居民身份证复印件;

    (二)近期免冠照片两张;

    (三)医疗诊断证明书或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)、住院历首页或门诊病历

    (四)居民死亡医学证明书或其他死亡资料(仅限工亡职工)

    )省经办机构规定的其他资料。

五十三  职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡后有供养亲属的,参保单位应及时到待遇核定环节办理工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》(表7-2),并提供以下资料:

(一)供养亲属居民身份证、户口薄;

(二)供养亲属近期一寸免冠照片;

(三)与工亡职工关系及生存状况的资料;

(四)依靠工亡职工生前提供主要生活来源的资料;

(五)完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书;

(六)孤儿、孤寡老人提供民政部门相关资料;

(七)在校学生提供学校就读资料;

(八)省经办机构规定的其他材料。

五十四  享受资格确认时,从信息系统提取工伤认定、劳动能力鉴定等信息,核查工伤(亡)职工的参保时间和缴费情况是否符合相关规定;核对工伤(亡)认定事实与事故报告是否相符核实认定、鉴定结论中伤残情况与工伤治疗、原始病历是否相符等必要时实地调查核实;与信息平台比对相关数据,避免重复领取社会保险待遇。

五十五  对符合享受待遇资格条件的,审批在信息系统中予以确认,将《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》(表7-2)反馈参保单位,相关资料归档。对未通过资格确认的,告知参保单位并说明原因

    核定工伤待遇时,从信息系统中提取享受待遇资格确认信息。对没有经过享受待遇资格确认程序的,不得进行工伤待遇核定业务。

五十六  享受待遇资格确认时,对以下情形要在《工伤职工享受待遇资格确认表》(表7-1)上予以注明:

(一)参保单位未在《工伤保险条例》第十七条第一款规定的时限内提交工伤认定申请的;

(二)新参保单位参保单位中断缴费后补缴欠费和滞纳金的;

(三)省经办机构规定的其情形。

第五十七条  工伤职工在未解除或终止劳动关系变更参保单位的填报《工伤保险关系变动表》(表7-3),并提供相关资料,审批后办理工伤保险关系变动手续,相关资料归档

五十八  工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇

(一)丧失享受待遇条件的

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

)拒绝治疗的

五十九  工亡职工供养亲属有下列情形之一的,停止其享受供养亲属抚恤金待遇

(一)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

(二)就业或参军的;

(三)被他人或组织收养的;

(四)工亡职工配偶再婚的;

(五)失踪或死亡的;

(六)处于判刑收监执行期间的

(七)其他丧失享受待遇条件的

第六十条  经办机应采用多种方式和技术手段定期进行1-4级工伤职工和工亡职工供养亲属生存状况调查认证工作。对未通过认证的,暂停其享受待遇资格并停发待遇,待核实情况后按相关规定处理。

第八章  医疗(康复)待遇审核

工伤医疗(康复)待遇审核包括医疗费审核、康复费审核、住院伙食补助费审核、交通食宿费审核等内容。

第六十  职工发生事故伤害时应到协议机构就医,情况紧急时可就近到未签订协议的医疗机构急救,经急救伤情稳定后仍需治疗的,应及时转到协议机构就医。

六十二  长期居住在参保地以外有医疗依赖的工伤职工,可在长期居住地选择1-2所当地协议机构作为工伤治疗机构,由参保单位填写《工伤职工异地居住就医备案表》(8-1)报送参保地经办机构备案。

六十三  工伤职工需继续治疗的按照就近治疗、逐级转诊转院原则,由参保单位填写《工伤职工医疗申请表》(表8-2),协议机构出具诊疗意见,报经办机构审批治疗期一般不超过2个月,对有长期医疗依赖的可适当延长。其中,工伤职工需转到省外就医或特殊伤情(如精神类疾病等)到非协议机构就医的,须经设区市经办机构审批。  

六十四  工伤职工申请康复治疗或康复需延长的,按相关规定由参保单位填报《工伤职工康复治疗申请表(表8-3),经设区市经办机构审批后,到由省确定的工伤康复协议机构进行康复治疗。

  康复协议机构应结合工伤职工情,提出康复治疗方案,具体包括康复治疗项目、时间、康复预期效果和预计费用等内容,报设区市经办机构备案。

六十五  工伤职工停工留薪期满或工伤治疗(康复)期结束后,参保单位应及时为其申领工伤医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费等相关待遇,填报《工伤保险待遇申领表》(表8-4)并提供以下资料:

(一)医疗(康复)原始票据;

(二)门诊治疗的:门诊病历、处方、检查报告单;

(三)住院治疗(康复)的:住院病历、费用清单等相关材料;

(四)工伤职工医疗申请表》(表8-2)工伤职工康复治疗申请表(表8-3)(以下简称“医疗(康复)申请表”);

(五)省经办机构规定的其他资料。

六十六  待遇核定环节审核工伤医疗费主要内容:

    (一)参保单位提出工伤认定申请时间是否超出规定期限;

    (二)认定工伤决定书中工伤(亡)发生时间、地点、受伤经过、工伤部位、伤害程度等是否与原始病历记载相符;

    )旧伤复发、转诊转院的手续是否齐全;

 )医疗票据是否符合相关规定;

    )各项检查、治疗项目、用药是否与工伤部位、职业病病情相符;

    )是否符合工伤医疗“三目录”的规定;

    )费用明细是否与医嘱吻合等。

    六十七  待遇核定环节审核工伤康复费的主要内容:

(一)康复治疗手续是否齐全、康复治疗期是否超出批准时限;

(二)工伤职工康复方案、康复评价结论是否完整齐全;

(三)医疗票据、费用清单是否符合相关规定;

(四)各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;

    (五)是否符合工伤医疗“三目录”、工伤康复项目和规范及收费标准

六十八  待遇核定环节审核住院伙食补助费、交通食宿费,应全省统一标准和工伤职工住院天数等情况计算、核定。

六十九  参保地经办机构审核工伤医疗(康复)待遇及相关材料,相关费用明细录入信息系统,审批后,打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表8-5)和《基金不予承付医疗(康复)费用明细表》(表8-6),审批签章后反馈参保单位,相关资料归档

工伤医疗(康复)用在3万元(含3万元)以上的设区市经办机构审批后,打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表8-5)和《基金不予承付医疗(康复)费用明细表》(表8-6),反馈参保单位,相关资料归档。不符合规定的予以退回。

第七十条  实行联网管理的协议医疗(康复)机构实时传送工伤职工就诊、病历、费用明细等信息,待遇核定环节进行实时监控管理。

工伤职工出院后,协议医疗(康复)机构提供原始发票等资料,待遇核定环节按规定进行审核,对协议医疗(康复)机构结算医疗(康复)费,对参保单位结算住院伙食补助费,相关资料归档。

第七十  参保单位工伤职工申涉及第三人责任的工伤医疗费用(含住院伙食补助费,下同),还应提供以下民事伤害赔偿法律文书,报设区市经办机构待遇核定环节审核:

(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;

(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害和赔偿资料;

(三)经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书民事调解书等资料;

(四)因第三人确无财产可执行,法院中止执行的,需提供裁定中止执行书;

(五)法院裁定终结执行的,需提供裁定终结执行书;

(六)省经办机构规定的其他资料。

第七十  参保单位申报工伤职工涉及第三人责任的工伤医疗费,通过享受待遇资格确认后,待遇核定环节按规定核定工伤医疗费差额,复核后打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表8-5)基金不予承付医疗(康复)费用明细表(表8-6),审批签章后反馈参保单位,相关资料归档。

对医疗康复用原始票据被法院留存的情形需提供法院加盖公章的医疗票据复印件、民事判决书、调解赔偿书。

对法律文书中明确第三人赔偿工伤医疗费高于本次基金应承担金额的,单独记账,在以后发生的工伤医疗费中予以扣除。

第九章  伤残(亡)待遇审核

伤残(亡)待遇审核包括定期待遇(伤残津贴、生活护理费、工亡职工供养亲属抚恤金)、一次性待遇(一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金)、辅助器具配置费用、劳动能力鉴定费审核待遇调整、待遇结算等内容。

七十三  参保单位收到工伤职工劳动能力鉴定结论后,应及时申领相关待遇,填写《工伤保险待遇申领表》(表8-4)报参保地经办机构。

七十四  待遇核定环节根据劳动能力鉴定结论、停工留薪期、护理等级、工伤职工本人工资和上年度社平工资,核定工伤职工应享受的一次性伤残补助金、伤残津贴生活护理费,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1)相关资料归档

职工参保当月发生工伤的,以其当月缴费工资为基数核定待遇。

七十五  参保单位按照工伤职工劳动能力鉴定结论中辅助器具配置项目,填工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》(表9-2),参保地经办机构核定工伤职工的辅助器具安装、配置(更换)费用,报设区市经办机构审批后,打印《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》(表9-3)一式四份一并交参保单位。

辅助器具配置(更换)完成后,协议机构和工伤职工在该表相应栏目分别填写意见,由协议机构将该表和配置费原始发票等相关资料报经办机构审核、结算费用。

协议机构不具备配置义眼、假牙等辅助器具项目条件的,经设区市经办机构审批后,工伤职工可到非协议机构配置,凭原始票据按规定标准报销。

工伤职工经鉴定需配置纸尿垫、纸尿片、纸尿裤的,由其提出申请,单位申报,经设区市经办机构审批后,由辅助器具配置协议机构负责配送,并与经办机构直接结算相关费用。

七十六  发生下列情形之一的,参保单位应在终止(解除)合同后及时为工伤职工申领一次性工伤医疗补助金,填《工伤保险待遇申领表》(表8-4),并提供终止解除劳动关系、支付一次性伤残就业补助金、单位为其办理的终止养老保险和医疗保险关系等相关材料。

(一)五、六级工伤职工经本人提出,与用人单位解除或者终止劳动关系

(二)七至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止,或者本人提出解除劳动、聘用合同

七十七  参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间,按照规定标准计算一次性工伤医疗补助金,报设区市经办机构审批后打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1),信息系统自动做终止工伤保险关系处理相关资料归档

工伤职工达到法定退休年龄办理退休手续的,不享受一次性工伤医疗补助金。

机关单位工伤人员按照组织决定或经批准,在机关单位之间或其他单位流动的,不享受一次性工伤医疗补助金

  职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡的,参保单位应及时为其申领相关待遇、填《工伤保险待遇申领表》(表8-4),并提以下材料:

(一)死亡医学证明书或其他死亡材料;

(二)养老保险相关待遇材料;

(三)省经办机构规定的其他材料。

参保地经办机构根据上年度全国城镇居民人均可支配收入、上年度社平工资、工亡职工缴费工资等,计算工亡职工及其供养亲属应享受的一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等,审批后,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表9-1)相关资料归档。

七十九  暂停、停止、恢复、调整、补(退)发各项定期待遇或复查鉴定伤残等级、护理等级发生变化涉及待遇变更调整,参保单位及时填《工伤保险待遇调整表》(表9-4)。

参保地经办机构待遇核定环节审核相关资料后,录入信息系统,打印《工伤保险待遇调整核定表》(表9-5相关资料归档。

伤残等级变化造成伤残津贴调整的确定方法:1-4级工伤职工或享受参保单位发放伤残津贴的5-6级工伤职工,经复查鉴定伤残等级发生变化的,以原享受待遇除以原伤残等级对应比例得出计算基数,再乘以变化后的伤残等级对应比例确定伤残津贴;其他工伤职工经复查鉴定伤残等级变动为1-4级的,以鉴定结论做出时的缴费基数为计算基数确定伤残津贴。

第八十条  设区市经办机构根据全省工伤保险待遇调整政策,通过信息系统进行调整审批在信息系统中进行确认。参保地经办机构打印《工伤职工定期待遇调整核定名册》(表9-6一式两份,参保单位核对无异议的加盖公章后,及时反馈经办机构归档,一份由参保单位留存;有异议的,及时反馈经办机构重新办理。参保单位未按规定时间反馈的,可暂停其享受待遇人员的待遇,待反馈后恢复其待遇并补发。

如参保单位要求留存个人待遇调整表的,可到参保地经办机构打印《工伤保险待遇调整核定表》(表9-5

八十一  基金先行支付的审核暂按《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令[2011]15号)、《工伤保险经办规程》(人社部发[2012]11号)文件规定,报设区市经办机构审批,并报省经办机构备案。

申请先行支付,需填《工伤保险基金先行支付申请表》(表9-7)。待遇核定环节按规定审核相关资料,通过享受资格确认后,核定先行支付的工伤保险待遇,复核后打印《工伤保险基金先行支付结算单》(表9-8)一式四份,审批签章后,分别由待遇核定环节存档、财务环节记账支付、稽核环节追偿、申请人留存。

     对经审核不符合先行支付条件的,待遇核定环节应当在收到申请人申请后5个工作日内,做出《工伤保险基金不予先行支付告知书》(表9-9),反馈申请人。

八十二  参保地经办机构按照管理权限办理工伤保险待遇核定业务对需报设区市经办机构审批的,将参保单位填的相关待遇申请表及资料上报,审批后打印相关待遇核定表,相关资料归档。

    第八十三条  对按项目参保难以计算本人工资的,采用工伤发生时省上年度社平工资作为本人工资计算相关待遇。

第八十四条  每月初3个工作日内,信息系统自动生成上月已的各项待遇结算表单,待遇支付环节打印《单位(机构)工伤保险待遇结算单》(表9-10(一式三份,一份即时转财务环节,一份交参保单位,一份归档)、《工伤保险待遇结算明细汇总表》(表9-11)(一式两份,一份即时转财务环节,一份归档)、《协议机构费用直接结算单》(表9-12(一式三份,一份即时转财务环节,一份交实行直接结算的协议机构,一份归档)。

实行直接结算协议机构预留的履约保证金依据考核办法和年终考核结果,待遇支付环节做出相应处理后,打印《____年度协议机构费用结算单》(表9-13),一式三份,一份即时转财务环节,一份交实行直接结算的协议机构,一份归档

第十章  预防费管理

 

工伤预防费管理包括预防项目合同(服务协议)签订、预防费用审核和支付等内容。

八十五  工伤预防费主要用于工伤事故和职业病预防的宣传、培训以及法律法规规定的其他工伤预防项目。

在保证工伤保险支付能力和储备金留存的前提下,工伤预防费的使用一般不得超过上年度基金征缴收入的3%,不得用于除上述用途外的其他支出。

八十六  经办机构利用信息系统,根据工伤事故伤害、职业病高发的行业、企业、工种、岗位等情况,分析确定工伤预防的重点领域,参与确定下一年度工伤预防的具体实施项目编制项目的实施方案。

经办机构根据全省年度工伤预防实施方案,由财务环节会同待遇核定环节在工伤预防费用指标范围内,按照确定的工伤预防具体实施项目和上年度预算执行情况,将工伤预防费列入下一年度基金预算依据批准的工伤预防费项目预算,填《工伤预防费专项用款申请表》(表10-1),按季(月)度向财政部门提出工伤预防费用款申请。

八十七  工伤预防宣传、培训实行项目管理。经办机构受同级社会保险行政部门委托,按照工伤预防有关规定,与政府采购中标的或有资质的受委托社会组织(机构)签订合同(服务协议),明确双方的权利和义务。

八十八  经办机构根据合同(服务协议)约定,先支付30%-70%工伤预防费用。项目完成同级社会保险行政部门组织验收合格,再支付余款。

经办机构待遇核定环节根据本辖区内工伤预防项目进展情况,按季(月)度生成《工伤预防费支出核定表》(表10-2),转财务环节拨付相关资料存档

第十一章   基金财务

基金财务包括基金收支管理、会计核算、基金预决算等内容。

八十九  省经办机构建立省级集中模式的基金财务信息系统,为全省每个经办机构逐一建立基金账套,实行统一管理,分级核算。各经办机构通过社保专网登陆进入信息系统进行操作。

九十  经办机构征收的工伤保险费暂存于同级工伤保险基金收入户(以下简称收入户),收入户存款每月按规定时间上解上级经办机构收入户,全额缴存同级财政专户。

经办机构工伤保险基金支出户(以下简称支出户)存款利息每季度按规定时间上解上级经办机构支出户,缴存同级财政专户。

九十一  经办机构财务环节根据年度基金预算,填写《工伤保险基金使用申请表》(表11-1),报同级财政部门审核。

设区市经办机构根据县经办机构的支出需要,由财务环节会同待遇支付环节按月拨付到县经办机构支出户。

九十二  财务环节对基金收入做如下处理:

(一)对工伤保险费收入以开户银行单据、专用收款收据、《工伤保险费核定表》(表4-6)等作为原始凭证,生成记账凭证,并做实收到账处理;

(二)对收入户和支出户产生的利息收入以开户银行提供的利息单作为原始凭证,财政专户利息收入以开户银行提供的一式多联的利息通知单作为原始凭证,生成记账凭证;

(三)对财政补贴收入以财政部门提供加盖了专用印章的一式多联财政专户缴拨款凭证作为原始凭证,生成记账凭证;

(四)对上级补助收入、下级上解收入、其他收入以开户银行回单和相关资料作为原始凭证,生成记账凭证

九十三  财务环节接到转来的业务表单等资料后,经财务负责人审批,办理支付结算手续后做如下处理

(一)对工伤待遇支出以《单位(机构)工伤保险待遇结算单》(表9-10《协议机构费用直接结算单》(表9-12____年度协议机构费用结算单》(表9-13)和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做支付确认处理;

(二)对劳动能力鉴定费支出开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做支付确认处理;

(三)对工伤预防费支出以《工伤预防费支出核定》(表10-2)和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做支付确认处理;

(四)对先行支付支出以《工伤保险基金先行支付结算单》(表9-8)和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证

(五)对工伤认定调查费在预算额度内,专项用于工伤认定调查、工亡职工供养亲属享受待遇资格确认调查等费用支出,以报销票据和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证

(六)对上解上级支出、补助下级支出、其他支出,以开户银行单据和相关资料作为原始凭证,生成记账凭证。

九十四 财务环节于接到业务表单5个工作日内拨付到位,确保参保单位或委托银行能及时足额发放给工伤职工或供养亲属

九十五  财务环节根据银行单据,因银行账户信息错误造成支出退票的,及时反馈业务环节重核银行账户信息生成《工伤保险基金支出退票明细表》(表11-2),转财务环节重新办理支付,相关资料归档

九十六  财务环节制单岗位按照业务发生顺序编制记账凭证,审核岗位对记账凭证进行审核,记账岗位进行记账操作,生成各种明细分类账和总分类账。

月末财务环节要与登记征缴环节、待遇支付环节和财政、金融机构等进行对账。如有差异,须逐笔查明原因,编制余额调节表,调整相符。

九十七  财务环节根据总分类账、明细分类账等按期编制上报基金会计报表,撰写基金运行分析报告。会计报表分为月报、季报、年报。

县(市、区)、设区市、省经办机构月报的上报时限分别为每月3日、5日、7日前,季报的上报时限分别为每季度结束后10日、15日、25日前,年报的编报时间每年由国家和省另行通知。

九十八  经办机构可与开户银行搭建数据交换专线,利用银行账户监控系统和风险预警系统,保证基金划拨及时、安全。

九十九  省经办机构财务环节会同业务环节按照“以支定收、收支平衡”的原则,综合考虑全省近年基金预算执行情况,编制下一年度基金预算草案。基金预算草案包含收入预算草案和支出预算草案。

收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应,与社会平均工资增长相协调。支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算,考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动的因素。

第一  基金预算不得随意调整,执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入,财务环节会同业务环节按规定时间编制基金预算调整方案,由省社会保险行政部门和省财政部门审核后,报省人民代表大会审批。

财务环节定期分析基金预算执行情况,预算年度终了,应对本年度基金预算执行情况进行分析评估,编制基金预算执行情况报告。

第一〇一  财务环节根据决算编制工作要求,于年度终了前核对各项收支,清理往来款项,同开户银行、财政专户对账,进行年终结账。

第十二章  稽核监督

稽核监督包括征缴稽核、待遇稽核、内部监督等。

    第一〇二  经办机构依法对用人单位参加工伤保险、申报缴纳工伤保险费和享受工伤保险待遇等情况进行稽核。

    经办机构应按年度制定稽核工作计划,根据工作计划实施稽核。稽核对象可从数据库中随机抽取或根据信息异常情况确定,对有关部门转办、上级交办、异地协查和举报涉及的单位和个人,应列入稽核工作计划。

    第一〇三  征缴稽核包括参保、缴费稽核:

    (一)核查用人单位是否依法办理参保登记,变更登记是否符合规定,参保单位参保人数和申报缴费基数是否符合规定;

    (二)对项目参保和餐饮业、服务业、娱乐业等小型服务业以及有雇工的个体工商户小型矿山企业等进行征缴稽核时,侧重于稽核其缴费标准,是否符合相关缴费规定;

    (三)对于欠缴工伤保险费的参保单位,侧重进行缴费能力稽核。

第一〇四  待遇支付稽核的内容包括:

    (一)工伤职工、供养亲属待遇享受异常情况;

    (二)对协议机构执行协议异常情况进行监督

     1.核查工伤职工就医身份的真实性;

     2.核查协议机构提供各种资料的真实性,诊疗是否与伤情相符,费用是否符合工伤“三目录”规定;

     3.核查协议机构为工伤职工配置辅助器具的情况。

(三)联网直接结算的协议机构执行协议情况进行实时监控。

第一〇五  经办机构建立业务操作监控和内部监督机制。确定监控范围、异常阈值、预警形式,对业务操作的合规性进行实时监控和内部监督。制定业务监控计划,对异常业务进行风险提示。制定内部监督计划,定期抽取或筛选业务复核检查,建立内部监督记录和台账。

第十三章  信息管理

信息管理包括系统运维、数据管理、网上社保、信息安全、社会保障卡等内容。

第一 省经办机构信息管理部门设立专职系统管理员,负责全省软件需求、系统运维、数据管理、信息安全、技术指导,协调省信息化综合管理部门加强全省业务专网和数据中心硬件建设。设区市设立专职分系统管理员,负责本地区系统运维、数据管理、信息安全、技术指导。各级经办机构均要设立信息联络员,按要求从事省级统筹业务信息管理工作。

第一  系统管理员根据业务部门提供的书面材料设置全省经办机构、协议机构、金融机构,采用分级授权方式进行地区系统管理员设置,统一进行用户权限角色设置。分系统管理员根据业务部门提供的业务操作人员的岗位职责设置相应用户权限。业务操作人员变动或岗位职责发生变化的,业务部门及时通知分系统管理员进行相应变更。

信息系统初始建立或政策调整时,系统管理员根据业务部门提供的书面材料,对全国城镇居民人均可支配收入、全省在岗职工平均工资、最低工资、费率浮动标准、一次性伤残补助金标准、伤残津贴标准、供养亲属抚恤金标准、定期待遇调整标准等政策参数进行信息系统维护,经业务部门审批后生效,相关资料归档。

政策调整或业务变动时,省经办机构业务部门提交书面材料,系统管理员整理编制业务需求,审批后按流程进行软件升级。经办机构应用中发现软件问题时,由分系统管理员汇总后填《工伤保险业务软件需求变更表》(表13-1),由省经办机构统一进行处理。

经办机构在信息系统运行中遇到软件、硬件和网络故障时,信息联络员要立即向分系统管理员报告,由其确认后报系统管理员统一处理。

第一 省经办机构信息管理部门负责信息系统生产库管理,设区市经办机构负责本地区业务数据管理。

系统管理员负责全省生产数据库管理,按要求设置数据库密钥并定期更换,密钥归档保存;建立生产库按日自动备份机制,逻辑备份与物理备份相结合,备份介质异地归档永久保存;在软件升级、参数变更、数据维护前要进行生产库备份;每月进行数据恢复演练或备份测试,每周进行生产库技术检查,适时进行生产库调优操作。

包括信息修改和业务更正在内的全部业务须通过信息系统前台模块按流程操作,不得从后台对生产库数据直接修改。因特殊原因需要对生产库数据进行批量操作的设区市经办机构《工伤保险业务软件需求变更表》(表13-1)报省经办机构处理。

系统管理员每日定时进行业务台账数据导出,汇总生成全省社保核查数据仓库;每月结账后,导出全省联网数据,按流程上报;分系统管理员可按需导出本地区业务查询数据,供本地公共服务系统使用。

业务数据质量由设区市经办机构负责,确保数据完整准确真实。每月结账后,分系统管理员要对本地区数据进行数据质量检查和外部数据比对,形成书面材料上报省经办机构信息管理部门。

第一〇九  参保单位可通过全省统一网报系统申办工伤保险业务,通过前台打印业务结果,也可通过网报系统自行下载打印经办结果。

开通网上银行的参保单位,可通过网报系统实现网上缴费;签署银行托收协议的参保单位,网上核定后由工伤保险收入户银行直接扣款。

第一  实行网上申报的参保单位,应向经办机构申请签署网上社保业务协议,填《网上办理社会保险业务承诺书》,采用我省电子认证服务机构颁发的数字证书进行业务办理。

第一一一  经办机构根据工作需要申请业务用户后,分系统管理员提出相关业务需求申请,提交省经办机构信息管理部门入网用户备案。

建立全方位的数据中心信息安全防护措施,确保数据库和信息系统安全可靠;建立全省统一的业务专网安全认证系统,确保接入终端安全可靠;实行内外网安全隔离,防止非法入侵和信息泄露。

外网系统与信息系统对接的,必须加装网络安全隔离设备,使用我省电子认证服务机构颁发的数字证书进行电子签名和数据加密,确保信息安全和网上业务的法律效力。

第一一二  全省逐步实现以社会保障卡作为参保人员身份标识,利用社会保障卡实现工伤保险定期待遇的社会化发放。

第十四章  统计精算

统计精算包括业务台账、财务对账、统计管理、精算分析等内容。

第一一三  在信息系统中建立反映全部业务发生情况的业务台账体系,分为单位登记台账、人员登记台账、应征台账、实征台账、工伤人员台账、支付台账等6类台账。

每个业务结束后,信息系统自动产生业务流水记录并记入业务台账;每月结账后,信息系统自动转储业务台账数据到台账数据仓库。

第一一四  省经办机构制定全省统一社会保险统计指标体系并在信息系统中建立统计台账;每年末,依据国家统计报表制度,制定下年度本省社会保险统计报表制度并报省统计局备案。

第一一五  各级经办机构应设立统计环节,配备专职统计人员,负责生成统计台账、填报常规统计报表、开展专项统计调查、撰写统计分析报告、管理统计资料等工作。

第一一六  统计数据必须从生产库有效数据中按规定产生。每月末,各业务环节在财务环节结账后进行业务结账。统计环节审核各环节业务台账并生成统计台账,确认无误后,从统计台账提取数据生成统计报表:《____年____月工伤保险情况(表14-1)、《建筑业参加工伤保险情况》(表14-2)、《参加工伤保险人员及基金征缴情况》(表14-3)、《享受工伤保险待遇情况》(表14-4)、《工伤保险医疗及康复预防费用情况》(表14-5)和《工伤保险先行支付情况》(表14-6)等

第一一七  每月前3个工作日,统计环节从生产库统计台账中导出数据到统计报表软件,打印同级统计月报;每季首月前10个工作日,打印同级统计季报;次年首月前15个工作日,打印同级统计年报。

各级经办机构根据统计报表和统计台账生成工伤保险统计分析数据,据此撰写季度、年度统计分析报告,逐级上报。统计环节与财务环节要定期进行数据对账,数据有差异的找出原因,保持数据一致。

第一一八  工伤保险精算包括工伤保险年度精算分析、专项精算分析和其他日常测算分析等。

在工伤保险费率和待遇水平等进行调整时,应开展专项精算分析,支持政策决策,评估风险与效率。

第一一九  精算环节制定精算工作方案,采集精算数据,建立精算基础数据库和运行数据库,建立相关模型并设定合理的参数假设,开展精算分析工作。

第一  精算分析涉及参数应以我省相关数据为基础进行假设, 每年要根据工伤保险运行状况的变化,对上年度参数假设进行科学评估,对未来的参数假设作出相应调整。结合全国或情况相近省(市)的相关参数,对数据的可参照性及差异性进行对比分析。

第一二一  精算环节应对精算预测结果进行分析,以保证预测质量,分析的主要内容包括验证预测成果的可信程度、分析主要预测指标和评估预测的不确定性。

精算环节根据分析结果按相关技术标准撰写精算报告,阐述分析方法、提出专业结论和政策建议。

第十五章  权益记录

权益记录包括个人权益记录、权益查询、业务档案管理等内容。

第一二二  经办机构应建立工伤保险个人权益查询管理信息系统,通过专门窗口、自助终端、电话、网站等方式为参加工伤保险的职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。

参保职工需要书面查询个人权益记录的,经办机构应按照《社会保险个人权益记录管理办法》提供。

参保职工对工伤保险个人权益记录存在异议时,可以向经办机构提出核查申请,经办机构应按规定进行复核。

第一二三  司法机关、有关行政部门等因履行工作职责,依法需要查询工伤保险个人权益记录的,需要填《社会保险个人权益记录公务查询申请表》(表15-1),经办机构按规定提供查询服务。

第一二四  经办机构应定期向社会公布工伤保险参保情况等信息。每年至少一次将工伤职工的《____年度社会保险个人权益记录单(城镇职工)》(表15-2),通过邮寄方式寄送本人,也可以通过电子邮件、手机短信等多种方式向工伤职工发送个人权益记录。

经办机构对工伤职工的个人权益记录承担保密责任,不得违法泄露。

第一二五  参保单位应及时将职工参加工伤保险的有关情况、工伤职工和供养亲属享受待遇资格在本单位内公示。

第一二六  经办机构对工伤保险业务经办过程中,直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录,按相关规定及时进行收集、整理、立卷、归档。

应用全省统一网络版档案管理软件,建立档案目录数据库和电子档案数据库。业务信息系统输出表单均带有二维条形码(存有表单的归档索引信息),档案信息系统可自动识别,实现档案信息系统的与业务信息系统无缝对接。

第一二七  各业务环节按月、年度将档案移交档案管理环节,交接双方在《工伤保险业务经办档案交接单》(表15-3)、《工伤保险业务经办档案移交清册》(表15-4)上确认签字,档案管理环节按规定妥善保管业务档案。

第十六章 统筹管理

统筹管理主要包括计划管理、运行监管、目标考核、统筹审批、业务授权等内容。

第一二八  省和设区市经办机构每月业务期结束后根据缴费基数核定、征缴情况和人员增减变化等相关信息,分别生成《工伤保险核定汇总表》(表16-1),由待遇支付环节和财务环节留存。

第一二九  省经办机构综合考虑各市城镇从业人员总量及当年新增就业人员数量等情况编制参保人数年度计划。每年初按照以支定收,收支平衡的原则,根据上年度全省基金收支情况和本年度基金收支预算,编制全省年度征缴划,扩面征缴计划经省社会保险行政部门同意后下达各设区市。设区市将省确定的扩面征缴计划分解下达所辖县(市、区)。

第一  建立健全省级统筹运行分析指标体系。各级经办机构依托信息系统,开展政策实施和基金运行实时监测工作,分析基金收支影响因素和变化趋势,为省级统筹宏观决策提供数据支撑和风险预警。

    经办机构通过信息系统进行省级统筹业务调度,实现全省业务办公自动化和网络化。

第一三一  省级统筹经办业务根据风险程度实行分级管理。省经办机构明确各项业务的经办权限和审批层级,设区市按本规程管理所辖县(市、区)经办业务,县经办机构按经办权限和审批层级经办具体业务。需经上级经办机构核准的业务,要逐级上报,经上级经办机构审批后方可办理生效。

各级经办机构按本规程设置业务环节和业务岗位,业务环节间衔接紧密顺畅,业务岗位间相互监督制约,体现风险控制原则。

第一三二  发生重特大工伤事故造成基金大额支出或留存当地周转金支付不足时,待遇支付环节会同财务环节填写《工伤保险基金专项支出申请表》(表16-2),逐级上报基金需求计划。

第一三三条  设区市经办机构负责本辖区数据库信息的维护、管理和更正。参保人员的参保时间、历史数据等涉及待遇支付的重要信息修改,填写《工伤保险数据维护申请表》(16-3),由业务环节会同信息环节审核后,逐级上报省经办机构统一修改。

第一三四  经办机构应建立异常业务审查和处理机制。对疑似违规办理的业务,发出异常业务预警,进行核查处理。根据内部监督记录和有关证据提出整改意见,按程序报批后送相关环节执行,并跟踪监督。

经办机构应建立业务纠错机制。当发生业务经办错误,需要回退纠错时,对出错原因、错误类型、责任人等进行记录。按审批程序进行回退业务纠错处理。

上一级经办机构按本款规定有权要求下级经办机构纠正办理错误的业务。

第一三五  本规程所有附表涉及省、设区市、县经办机构签章处应与其管理权限相对应,不涉及上一级审批的可空白。

第十七章     

第一三六  本规程规定的业务办理期限遇到法定节假日或公休日的,可按规定顺延(月末结算期除外)。

第一三七  本规程20181月1日起施行,原河北省人力资源和社会保障厅印发的《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(试行)》(冀人社发〔2015〕62号)同时废止。

 

 

经办规程附表                  

填表说明

 

 

 

   
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