邯郸市人力资源和社会保障局

邯郸市卫生和计划生育委员会

邯郸市发展和改革委员会

邯   郸   市   财   政  局

关于印发《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法（试行）》的通知

各县（市、区）人社局、卫计委（局）、发改委、财政局，各相关单位：

现将《邯郸市基本医疗保险按病种付费办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

邯郸市人力资源和社会保障局   邯郸市卫生和计划生育委员会

邯郸市发展和改革委员会                邯郸市财政局

2018年8月  日

（此件主动公开）

联系单位：邯郸市人力资源和社会保障局医保处

联系电话：3106667

 邯郸市基本医疗保险按病种付费办法（试行）

按照国家人力资源社会保障部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）、河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）及我市发改委、人社局、卫计委联合下发《关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》（邯发改事费〔2017〕431号）文件精神，为确保我市深化基本医疗保险支付方式改革工作顺利实施，全面推行按病种付费的医保支付方式改革，结合我市实际制定本办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，不断提高医保基金使用效率，科学合理确定支付标准，促进医疗卫生资源合理使用，重点支付“临床必需，安全有效，价格合理”的药品医疗服务和基本服务设施相关费用，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、实施范围

按病种付费方式适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的保障对象，以及我市基本医疗保险有能力开展100个单病种之一的全市县级及以上公立定点医疗机构。

三、病种确定及按病种定额付费标准

（一）按病种收费

按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用，按病种收费包含患者住院期间发生诊断与治疗的全部费用。

（二）病种确定

按照人社部《按病种付费推荐目录》和《邯郸市发展和改革委员会等三部门关于印发按病种收费标准及有关问题的通知》（邯发改事费〔2017〕431号）文件精神，经测算并征求相关单位意见，确定了100个临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控、费用稳定的单病种及相应的定额付费标准。

（三）按病种定额付费标准

我市按病种付费实行“定额包干”的形式，按照核定的每个病种定额标准付费，由基本医疗保险统筹基金和患者按《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（〔2014〕91号）、《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（邯政〔2016〕7号）规定的报销比例，分别支付给定点医疗机构（具体病种及付费定额标准详见附件）。

1、按病种定额付费标准包含以患者确诊入院按病种的临床路径标准管理流程接受诊疗，治疗达到临床疗效标准出院整个过程所发生的诊断、化验、检查、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

2、按病种定额付费随物价政策适时调整，一般情况下，一年可适当调整一次。

3、同一病种付费定额标准与医院等级相对应，医院等级划分以发改物价部门核准执行的收费标准作为依据。

4、同一病种医保统筹基金和个人支付的定额标准，与患者参保类型和就诊医院等级相对应，并按照相关的医保政策享受不同待遇。

5、符合生育相关政策的城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院分娩不参照该办法执行，医保基金按照相关政策分别支付。

6、本办法所定按病种定额付费不包括人工器官、人工材料等耗材，即本文附件中的“除外内容”，其所需报销比例按照医保相关文件另行支付。

7、按照“结余留用，超支不补”的原则，医保经办机构按照病种定额标准支付给定点医疗机构，病种定额标准可按发改物价部门核定的收费标准或与定点医疗机构谈判协商确定，实际发生的费用超过定额标准的超支部分由定点医疗机构承担，低于定额标准的，除个人承担的实际费用外，其余费用均由医保基金支付，基金结余部分可留用。

8、城乡居民基本医疗保险的参保患者，年度内按病种定额付费支付方式中个人承担的部分费用，与按项目付费方式结算由个人承担的费用合并计算，个人年度累计负担超过城乡居民大病保险起付线的进入大病报销程序。农村建档立卡贫困人口及其它困难群众，按规定的条件与标准享受有关待遇。

9、城镇职工基本医疗保险的参保患者，年度内按病种定额付费方式结算由统筹基金支付的费用，与按项目付费方式结算由统筹基金支付的费用合并计算，统筹基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的部分，由职工大额医疗保险按规定报销。

10、享受公务员医疗补助待遇的参保患者，按病种定额付费方式结算费用中，个人自付部分可进入公务员医疗补助范围，按公务员医疗补助政策给予补助。

四、医保统筹基金管理

1. 各级医保经办机构信息系统要单独设置按病种定额付费模块，单独结算，按规定提取相关数据，并对定点医疗机构按病种付费年度实际发生费用、定额执行情况、支付情况等进行分类核算统计，为政策执行和调整提供数据支持，对各医院执行按病种付费工作进行经常性的监督管理，年终要对政策执行情况、协议管理情况进行考核。

2. 每年三月底前从年度统筹基金支出预算总额中单独预留安排按病种付费年度总支出。各级医保经办机构按照付费定额标准、统筹基金支付标准、预计的病例人次以及医院等级等，分别确定城镇职工和城乡居民基本医疗保险按病种付费年度专项支出计划。各级医保经办机构要对各医院的实际业务完成质量单独审核、结算与拨付，专门考核兑现，不占用定点医疗机构按项目付费等其他支付方式的控制指标。

   五、强化医疗服务监管

   各级定点医疗机构应根据本院诊疗实际选择确定本院开展按病种付费的病种，凡能够开展的病种均应实施按病种收付费。定点医疗机构要建立完善病种相关信息公开公示制度，将病种付费标准等相关内容通过电子显示屏、触摸屏等方式在醒目位置公示，接受社会监督。

1. 定点医疗机构不得推诿符合救治范围的参保对象，不得变相分解住院诊断升级，放宽住院标准，诱导不必要的住院，不得无故终止治疗，缩短住院时间，减少病种临床住院路径或规范化治疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，降低服务质量，不得以任何形式转嫁医疗费用（包括转嫁门诊费用），应在住院期间实施的医学检查不得移至入院前治疗，不得让参保患者在本院门诊或外出购药、检查、治疗等，变相增加患者负担。

2. 实施按病种治疗前，医院要将收付费标准、临床路径和治疗规范、使用耗材限额标准、进入和退出机制等相关信息告知患者。

3. 按病种付费变异率的控制。凡第一诊断符合按病种付费的患者均应纳入病种定额付费管理，不纳入或中途退出者则计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率，三级、二级定点医疗机构病种的变异率分别不得超过20%、15%（变异率为第一诊断等确定的病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合按病种付费病种总数的比值）。

   六、明确职责分工

1. 人力资源社会保障部门要加强组织协调，加强对定点医疗机构的管理，强化医疗费用支出的监督检查。各级医保经办机构要严格执行医疗保险按病种付费管理办法，细化完善经办流程，明确考核管理方案，改进协议管理，按照规定及时间向定点医疗机构拨付医疗费用。

2. 价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管，指导医疗机构不断完善内部价格管理机制。

3. 卫计部门要加强各病种的临床路径、标准化诊疗方案及诊疗标准操作流程的管理，完善按病种临床路径退出机制，并做好业务技术培训。

4. 财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算管理制度，加强监督。

5. 未尽事宜按相关医保政策执行。本办法自发文之日起实施，试行期1年。

   
   

   附件：邯郸市医疗保险按病种付费病种目录及定额标准