为进一步完善我市医疗保障体系，切实减轻城镇居民大病高额医疗费用负担，根据河北省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步做好城镇居民大病保险有关工作的通知》（冀人社字〔2014〕78号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，立足提高城镇居民健康保障水平，在现有基本医疗保障制度的基础上，开展城镇居民大病保险工作，充分发挥基本医疗保险、大病保险等协同互补作用，努力减轻城镇居民大病高额医疗费用负担，切实解决城镇居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）政府主导，商保承办。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）市级统筹，属地管理。城镇居民大病保险实行市级统筹。建立市、县两级政府，个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化县级管理责任，发挥县级经办机构管理作用。

（三）适度保障，持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。解决群众自负过重的大额医疗费用，避免过度医疗问题,实现可持续发展。

（四）公开招标，公平竞争。实施公开招标，引导公平竞争，公正选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险机构承办大病保险，提供优质服务。

三、保障内容

（一）保障对象。邯郸市辖区内已参加城镇居民基本医疗保险的所有参保人。

（二）保障范围。对城镇居民医保按政策规定提供基本医疗保障补偿后，需个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。起付线标准设定以全市上一年度城镇居民年人均可支配收入作为判定依据。

（三）保障水平。实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。

四、筹资机制及统筹层次

（一）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。大病保险资金优先从城镇居民医保基金按一定比例或额度划出，结余不足或没有结余的,在基本医保年度提高筹资时统筹解决,逐步完善大病保险多渠道筹资机制。

（三）统筹层次。建立城镇居民大病保险的市级统筹保障机制，在全市范围内统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程。

五、承办方式

采取向商业保险机构购买大病保险的方式。商业保险机构承办大病保险的经办与管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理。加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提供业务咨询和大病保险结算服务。

六、保障措施

（一）加强组织领导。开展城镇居民大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。市人力资源和社会保障部门牵头，市财政、审计等部门配合工作，建立大病保险工作协调推进机制。

（二）强化监督管理。人社部门建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥专业优长，与人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）注重宣传引导。加强对城镇居民大病保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠。密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

附件：邯郸市城镇居民大病保险实施细则

附件

邯郸市城镇居民大病保险实施细则

第一条　为进一步完善邯郸市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，切实减轻大病患者经济负担，根据《邯郸市城镇居民大病保险实施方案》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　已参加我市居民医保，并按时、足额缴纳居民医保费的参保人员均为邯郸市城镇居民大病保险（以下简称大病保险）的保障对象。

第三条　大病保险的保障周期为每年1月1日至12月31日。

第四条　大病保险由市政府统一组织，市人力资源社会保障部门牵头负责，商业保险公司承办。统一筹资标准，统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。

第五条　承办大病保险的商业保险机构，按照国家、省、市有关文件精神，经公开招标确定。中标的商业保险机构与医保经办机构实行联合办公，提供大病保险结算服务。

确定受托承办机构的盈利水平应当坚持保本微利的原则。原则上超额结余部分回归基金。

第六条　各县（市、区）人力资源社会保障部门负责筹集本统筹区大病保险所需资金。大病保险所需资金从居民医保基金结余中划转，结余不足或没有结余的，在居民医保年度筹资时统筹解决。参保人员个人不再交纳大病保险费。

第七条　大病保险筹资标准由市人力资源社会保障、财政部门根据全市居民医保基金运行情况确定，报市政府批准后实施。大病保险筹资标准暂定为每人每年30元。

第八条　各县（市、区）人力资源社会保障部门将大病保险资金及时划转到市财政大病保险基金专户，市财政部门将大病保险资金拨付给中标的商业保险机构。商业保险机构应当设立相应的大病保险资金专户。

第九条　市人力资源社会保障、财政、审计等部门按照有关规定，对商业保险机构大病保险资金运作情况进行监管和审计。商业保险机构应当如实向市人力资源社会保障、财政部门上报月报、季报、年报等统计和财务报表。

第十条　参保人员发生的合规医疗费中，个人负担部分年度累计达到起付线标准后，纳入城镇居民大病保险保障范围。2015年大病保险起付线标准暂定为2万元。合规医疗费是指符合城镇居民基本医疗保险支付范围需个人负担的医疗费。

第十一条　大病保险基本用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，定点服务机构管理、参保人员就医管理、待遇支付管理等办法统一按现行城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第十二条　大病保险产生的合规医疗费个人负担部分实行年度累计、分段按比例支付。支付标准不低于以下规定：起付线标准以上至5万元支付50%； 5万元以上至10万元支付70%；10万元以上支付85%。年度最高支付限额为20万元。

第十三条　市人力资源社会保障部门和商业保险机构共同开发和维护大病保险信息系统，与基本医疗保险系统对接。

第十四条 商业保险机构在各县（市、区）经办机构设立大病保险服务窗口，提供一站式结算服务。

第十五条　商业保险机构严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》加强参保人信息管理，对获取的个人信息负有保密义务，不得将获取的个人信息用于大病保险以外的用途，不得向第三方交换。

第十六条　商业保险机构有权到定点医疗机构调阅参保人住院资料、病房探视，相关医疗机构应予配合。

第十七条　商业保险机构应及时、足额为参保人员报销符合大病保险规定的医疗费，商业保险机构总赔付率低于100%部分，结余按协议约定返还。非临时性政策调整因素造成的年度亏损，由承办机构负担。

第十八条　大病保险资金采取季度预付制度，按协议据实结算。审计部门按规定进行审计监督。

第十九条 各县（市、区）基本医疗保险待遇报销之后，对达到大病起付线的病例资料进行审核，移交至大病保险服务窗口，办理大病报销手续。

第二十条 商业保险机构与参保人结算，参照现行城镇职工大额医疗保险管理方式实施，具体结算要求在大病保险服务协议中明确。

第二十一条 商业保险机构支付大病保险医疗费用经县（市、区）经办机构复审后，向市人力资源社会保障部门提出大病资金结算申请，市人力资源社会保障部门对商业经办机构履约情况进行年度考核，报市财政部门据实划拨结算。

第二十二条　商业保险机构与市人力资源社会保障部门每年签订大病保险服务协议，文本另行制定。

第二十三条 本实施细则自2014年12月31日起施行，有效期为五年。《邯郸市城镇居民大额医疗保险暂行办法》（邯政办〔2008〕8号）同时废止。