冀人社字［2012］184号

河北省人力资源和社会保障厅

印发《关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见》的通知

各设区市人力资源和社会保障局：

现将省人力资源和社会保障厅关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见》印发给你们，请结合各地实际，认真制定实际方案，组织力量抓紧实施。在实施过程中有何问题，请及时向省厅报告。

特此通知。

二〇一二年六月十四日

主题词：医保　医疗机构　整顿　通知

主　送：各设区市人力资源和社会保障局

关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的

实施意见

实行医疗保险制度以来，各级医保定点医疗机构在方便参保人医疗服务、减轻看病负担等方面发挥了很大作用，构筑了党和政府保障民生健康的平台，得到了参保人的肯定和赞扬。但是，近期通过国家、省审计部门的审计检查和社会各界的监督举报，部分医保定点机构发生了不少问题，个别定点医院骗保套保问题严重，且数额巨大，骗保手段恶劣，在医保基金管理方面也暴露出严重缺位，日常管理不严，漏洞较多的情况，引起了国家有关部门和省政府主要领导同志的高度重视，并做出了专门指示，要求采取专项整顿措施加强管理。根据领导的指示和我省当前医保定点医疗机构存在的问题，经省厅研究，提出如下整顿意见。

一、整顿目的

全面贯彻落实深化医药卫生体制改革会议精神，以确保医保基金安全，维护群众根本利益为目的，以规范医疗机构服务行为、健全医保基金监督机制为重点，及时纠正和查处医疗机构在医保基金使用中的违法违规行为，解决存在的突出问题，确保医保基金用到实处、发挥实效，进一步推进我省基本医疗保障制度的健康、有序发展。 

二、整顿范围和内容

（一）整顿范围

今年以来未经国家、省审计部门检查过的各级各类医保定点医疗机构，重点是医保民营定点机构。

（二）整顿内容 

1.是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。 

2.是否盗用参保人员信息，虚开门诊处方等诊疗费用或伪造住院病历骗取基本医疗保障基金的行为。 

3.是否在病人住院期间，扩大、伪造病人病情，串换诊疗项目及药品，或以虚开诊疗项目、虚假延长诊疗时间以增加诊疗费用的行为。 

4.是否将医保基金不予支付的医药项目变通记入医保基金支付的行为。 

5.是否利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为。 

6.是否非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的行为。 

7.是否违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的行为。 

8.是不有违反医保基金管理使用规定的其他行为。 

三、工作步骤 

（一）宣传发动阶段（6月10日—6月18日）

各统筹地要结合本地实际，及时召开动员部署大会，对本地专项整顿工作进行部署。各级人社部门要深入调查研究，摸清各统筹区医保定点医疗机构的数目，摸清医保基金管理使用中发生违法违规行为的主要手段和表现形式，掌握重点单位、重点岗位、重点环节、重点人员的基本情况，研究违法违规行为发生的特点、规律及原因，制定具体的专项整顿工作方案，细化措施，落实责任，推进专项整顿工作深入细致开展。 

（二）检查阶段（6月19日—6月30日）。省厅会同各设区市人社局及省直三行业医保部门对统筹区内定点医保机构都进行专项检查，重点是民营定点医疗机构。对专项整顿情况进行汇总并报省厅。对专项整顿工作中整改不到位的情况，7月1日后省厅将对各地检查情况进行重点检查和抽查。

（三）整改处理阶段（7月1日—7月10日）。 

对自查自纠查出的问题以及省厅检查组查出的问题，要依纪依法、实事求是地作出处理，并根据事实、情节、后果以及认错态度等，予以区别对待。要注意把握以下政策： 

1.对情节轻微的，以批评教育和自我纠正为主，并在三个月内复查整改结果。 

2.对情节严重，在自查自纠期间能说清问题，认识和纠正错误的，可从轻或减轻处理。但要列入重点监控名单。 

3.对自查自纠阶段仍弄虚作假或掩盖违规违法问题的，可视情节严重情况予以撤消医保定点机构的处理。 

4.对自查出的违规基金应按照有关规定，及时纠正上缴基金管理机构。 

5.对严重的违纪违规并造成基金损失或渎职问题，属纪检监察对象的，移交纪检监察机关处理。 

6.对涉嫌违法犯罪的，要移送司法机关处理。 

在整个专项整顿中，各地、各定点医疗机构要始终把健全完善制度放在突出位置，要针对专项整顿中发现的薄弱环节，进一步完善规章制度，构建起预防和控制医保基金管理使用的制度体系。要加大对制度落实情况和执行力度的监督检查，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。 全省专项整顿工作结束后，省厅将召开专题会进行总结，并将全省整顿情况通报全省。

四、组织领导

为把专项整顿工作抓紧抓实、抓出成效，省厅成立了医保定点医疗机构专门整顿领导小组，组长由省厅正厅巡视员田芬同志担任，成员由省厅基金监督处、医保处、省医保中心组成，办公室设在医保处，负责专项整顿的日常工作。

五、保障措施 

（一）加强领导，明确职责。各地要高度重视专项整顿工作，成立专项整顿领导小组，主要领导亲自抓，分管领导具体责任，要强化措施，确保专项整顿工作取得明显成效。各相关部门要各司其职、各负其责、积极配合、形成合力，抓好各项工作的落实。 

（二）精心组织，认真整改。各统筹区要结合自身实际认真细化整治方案，精心组织，针对存在的问题认真整改，确保整治效果。各定点医疗机构要加强组织保障工作，要建立健全工作机制，制定实施方案，明确方法、步骤要求等，将具体任务分解到相关业务科室，一级抓一级，层层抓落实。 

（三）加强监管，严肃纪律。各设区市人社部门要会同卫生、财政、物价、审计、监察等部门定期开展检查，及时查处严重损害群众利益、影响恶劣的案件，促进措施有效落实，推动问题得到解决。对发现定点医疗机构不认真执行医保基金管理使用政策，不遵守各项规章制度，以及各统筹区监督不严，对违规违纪行为查处不力等情况，要严肃追究相关领导和责任人责任，并及时通报。 

二〇一二年六月十四日