邯郸市人力资源和社会保障局
行政复议决定书
邯人社复决〔2018〕第03号
申请人：芦某某，男，汉族，1957年*月*日出生。
现住址：北京市************
被申请人：邯郸市社会保险事业管理局
法定代表人：李亚伟 该局局长
地 址：邯郸市丛台区人民东路342号
申请人卢某某不服被申请人邯郸市社会保险事业管理局2018年5月14日不予受理其异地就医报销医疗费的行为，要求复议被申请人为其补办职工医疗保险退休异地居住人员备案手续等事项，于2018年5月29日向本机关申请行政复议。本机关依法予以受理，现已审理终结。
申请人请求：
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要求被申请人为申请人补办职工医疗保险退休异地居住人员备案手续；
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要求被申请人依法报销申请人于2018年1月19日在北京住院费用11054.66元；
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要求被申请人返还申请人2017年1月退休后继续收缴的基本医疗保险费个人缴费部分；
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要求被申请人今后不得通过非法定医保经办机构受理申请人医保申请；
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要求被申请人全面恢复申请人退休职工医保待遇。
申请人称：申请人于今年5月14号持备案登记号为112号的北京住院材料前往被申请人处报销退休职工异地居住住院费用11054.66元。被申请人拒绝受理。理由是：办理异地医保报销柜台认为：申请人在其医保系统中状态为“在职”，急诊入院虽然登记了备案号，但是经审查不符合本市的急诊规定，异地居住未备案，不能报段销。2、办理异地医保备案柜台答复：目前依然不受理邯钢集团2015年以后退休职工异地医保备案，因此不能享受河北省、邯郸市有关退休职工异地医保文件规定的待遇，具体情况申请人依然需要回原单位了解。2017年申请人曾多次致电原单位或在原单位现场询问关于退休异地居住医保办理问题，得到的答复均是暂时不能办理，但只要是通过异地急诊办理入院的情况异地住院报销不受影响。申请人既不能以合法退休职工身份办理异地医保，也不可能以虚假的在职职工名义办理异地医保，异地居住的申请人事实上被剥夺依法获得医保的权力。
申请人于2017年1月在邯钢办理正常手续退休同时取得退休证，正常领取退休金至今。申请人此前没有被任何人以任何方式告知目前在市医保系统中处于“在职”状态，同样没有被任何人以任何方式告知申请人目前以在职职工状态对应降级的在职医保。尽管发现问题后，申请人可以在服务大厅电脑上查询到这些信息，但这并不排除被申请人在申请人办理退休过程中以及之后告知涉及申请人重大权益事项的义务。
申请人退休后在社保事项上只针对被申请人，邯钢在法律上不是先行受理申请人社保请求的适格主体，申请人办理正常退休手续后与邯钢不存在法律上的任何关系，被申请人与邯钢之间在任何时候达成的任何协议都不应损害申请人合法权益，被申请人与邯钢之间在2001年之后达成的任何协商一致的结果均不能对抗第三人(申请人)。1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，该制度的原则之一就是“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险”并实行属地管理。邯郸市2001年建立医保制度，邯钢在2014年前还是医保封闭运行状态，这一状态能持续十几年既是政府行为也是职能部门行政不做为法外用权的后果，被申请人对申请人医保基金合法运行负有法定监管职责，依据2011年实施的《中华人民共和国社会保险法》(以下简称“社保法”)第六十三条规定，被申请人具有就相应事项向人民法院申请担保、冻结等申请权、控制权。
申请人在法定实际缴费期间实际缴费行为符合法律规定，申请人在2001年至2017年间始终连续实际缴纳个人基本医疗保险费，至于申请人的实际基本医疗保险缴费进入邯钢医院的帐户还是邯郸市医保帐户，申请人无法控制。申请人实际缴费帐户法定由被申请人设立和管理，因此被申请人依据“社保法”第二十七条规定处理申请人退休医保，是适用法律错误。申请人依法享有与所有实际缴期满退休职工一视同仁的公平待遇和退休社会保障。申请人依据《中华人民共和国行政复议法》第三章第九条、第十一条、第十五第二款；第四章第十七条之规定提起行政复议。
申请人为支持其主张向本机关提交证据4份（共4页）：证1陆军总医院诊断证明书复印件；证2邯钢退休职工管理部出具的证明复印件；证3申请人女儿身份证复印件；证4申请人身份证复印件。
被申请人答辩称：申请人卢某某同志现为邯郸钢铁集团有限责任公司职工，经查询其城镇职工基本医疗保险实际缴费时间为50个月。根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（市政府〔2014〕91号）第二十四条、二十六条第规定：参保人员最低缴纳职工医保的年限为男满30年、女满25年，其中最低缴费年限为15年；退休时未达职工医保最低缴费年限的，单位应一次性补足所差年限的医保费;不能一次性补足的,可继续按在职人员身份缴费并享受相应待遇，直至达到最低缴费年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。申请人虽然于2017年1月办理了正常退休手续，但由于该单位2014年4月才参加我市医保，单位实际缴费年限未满15年，在我市医保系统其身份仍为在职参保职工，故不能享受正常退休人员应享受的基本医疗保险待遇。
邯钢参加邯郸市医保统筹是国家政策和邯钢的要求，申请人是邯钢职工，邯钢有责任宣传职工医保政策、管理所属职工，个人退休时有权利从邯钢得知自己应享受的各种待遇和政策。目前邯钢已退休职工中，在我市医保系统仍显示为在职参保状态的大约有2200余人，且每年还要以750人左右逐年递增。申请人应督促单位根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（市政府〔2014〕91号），加快解决其退休职工医保封闭运行期间缴费年限认定问题。
一、申请人不能办理为异地居住退休职工。申请人未达到最低缴费年限，在我市医疗保险系统是 “在职”职工，不符合办理异地居住退休职工医保条件。
二、申请人2018年1月19日在北京住院费用不属于统筹基金支付范围。根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（第四十六条：参保人员到外地出差、探亲、旅游等期间，患病需急诊抢救的，可就近住院，统筹基金支付标准按转外就医的标准执行）和《关于印发〈邯郸市市本级城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录、长期慢性病病种目录和基本医疗保险基金不予支付的费用项目〉的通知》（邯劳社〔2004〕19号），申请人提供的《诊断书》和病历资料，经社保局认真审核，此次住院的病种不在《邯郸市市本级城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录、长期慢性病病种目录》中，无法报销。
三、申请人未达到医保最低缴费年限，没有享受退休人员基本医疗保险待遇，仍为医疗保险中的在职人员。根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（市政府〔2014〕91号）第十一条：在职职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。因此返还理由不成立。
四、市社保局为我市城镇职工基本医疗保险经办机构，是邯郸市人力资源和社会保障局的重要组成部分，不存在非法经办问题。
五、申请人未达到医保最低实际缴费年限，不存在全面恢复问题。
被申请人为支持其主张向本机关提交证据4份（共37页）：被1社保局机构代码证复印件一份；被2法定代表人身份证明原件1份；被3《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（市政府〔2014〕91号）、《关于印发<邯郸市市本级城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录、长期慢性病病种目录和基本医疗保险基金不予支付的费用目录>的通知》。
经审理查明：申请人芦某某2017年1月份办理退休手续，系邯钢离退休职工管理部退休职工，退休后随子女在北京*******居住，因肺部感染于2018年1月19日在陆军总医院治疗。
本机关认为：经与邯钢电话沟通，了解到该单位在2001年至2014年3月份期间，在单位内部实行医疗保险封闭运行机制。从2014年4月份起该单位结束封闭运行，开始为其职工在市社保局办理城镇职工医疗参保手续，申请人芦亚伟系参保人员之一，截止到2018年6月底，参保期间共计50个月，在此期间，达到退休条件的职工基本医疗费（包括应由单位缴纳的、应由职工缴纳的部分）均由该单位缴纳。
邯钢职工医保封闭运行期间，是以企业名义向职工收费，自行办理职工医疗费用结算，与被申请人不存在医保费收缴、开支等业务联系。申请人也未提交参加市级医保统筹的证据。在此期间产生的有关后果应由该单位自行承担。根据《中华人民共和国社会保险法》第十六条第一款之规定，职工办理退休手续需满足达到法定退休年龄、职工养老保险累计缴费满十五年两个条件，与医疗保险缴费年限无关。职工办理退休手续并不代表其医疗保险已达退休条件。
根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条之规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第二十四条第一款、第三款之规定，参保人员最低缴纳职工医保的年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年，其中最低实际缴费年限为15年。达到法定退休年龄时，因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳职工医保费，也可转为城镇居民基本医保。根据该细则第二十六条第一款第一项之规定，本细则实施前已参保的退休人员，未达到职工医保最低缴费年限的，应一次性补足所差年限的职工医保费。有单位的，由单位按本人上年度基本养老金的6.5%一次性补缴。因此，邯钢为申请人在被申请人处实际参保期间只有50个月，未为申请人一次性补缴，未满最低缴费年限，申请人医保信息显示在职，并不异常。
办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续的前提是缴纳职工医保已达退休条件，目前申请人仍为医保在职。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第九条、二十五条之规定，本机关对申请人的第一项复议主张不予支持。
异地就医医疗费报销需要满足已办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续或到外地出差、探亲、旅游期间，患病需急诊抢救等条件之一，申请人提交的证据不满足上述条件。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第四十六条第五款、第七款，《邯郸市市本级城镇职工医疗保险长期慢性病、急诊抢救病种目录》之规定，本机关对申请人的第二项复议主张不予支持。
邯郸市社会保险事业管理局系法律授权的社会保险征缴机构，依法参保是用人单位和职工的强制义务，退休职工不缴纳医保费，由用人单位缴纳。申请人也未提交2017年1月份之后个人缴费证据。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款，《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第十一条第二款、第二十六条第一款第一项之规定，本机关对申请人的第三项复议主张不予支持。
用人单位系职工缴纳社保费的合法代扣代缴机构，用人单位的代扣代缴行为系法律赋予的权利和义务，不存在非法受理问题。根据《中华人民共和国社会保险法》六十条第一款之规定，本机关对申请人的第四项复议主张不予支持。
享受退休职工医保待遇需要满足达到最低实际缴费年限，申请人不符合此条件。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条，《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第二十四条第一款、第三款之规定，本机关对申请人的第五项复议主张不予支持。
综上，复议被申请的行政行为并无不妥之处。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项之规定，本机关予以维持。
根据《中华人民共和国社会保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款、第二十七条、六十条第一款，《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第九条、第十一条第二款、第二十四条第一款、第三款、第二十五条、第二十六条第一款第一项、第四十六条第五款、第七款，《邯郸市市本级城镇职工医疗保险长期慢性病、急诊抢救病种目录》，《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项之规定以及查清的事实，决定如下：
维持复议被申请人邯郸市社会保险事业管理局所做行政行为。
如不服本复议决定，可以自收到本决定之日起15日内，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十五条之规定,向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
邯郸市人力资源和社会保障局
2018年7月10日
